Статьи для специалистов

Роут  Шелдон,  доктор медицины, член Американской психоаналитической ассоциации, тренинг-аналитик Психоаналитического института Новой Англии 

Перенос оказывает на терапевта очень сильное воздействие. Поскольку пациент приписывает терапевту разные роли, в голове терапевта может возникнуть некоторая неразбериха. Терапевт может задаться вопросом: действительно ли моя реальная личность настолько напоминает личность отца пациента, что мы можем соблюдать с ним соответствующую дистанцию и характер отношений? Если в поисках заботы женщина всегда вступает в гиперсексуализированные отношения с мужчинами, не лучше ли начинать терапию с женщиной-терапевтом? Может ли мужчина помочь женщине, которая перенесла сильную деривацию со стороны женских фигур в раннем детстве? Может ли женщина-терапевт стать подходящим терапевтом для мужчины, потерявшего отца в самый критический период своего развития? С кем следует проходить терапию мужчине-гомосексуалисту: с мужчиной или с женщиной? Определенные установки по отношению к этим вопросам могут помочь нам сохранить равновесие, когда причудливые сноподобные отношения переноса начинают приписывать нам другой пол и несвойственные нам личностные качества. Такие дилеммы часто возникают на первых консультациях, когда приходит время рекомендовать терапевта.

Влияние пола терапевта

Как правило, пол терапевта не оказывает решающего влияния на становление и развитие переноса. Однако возникает вопрос, что именно имеется в виду под "становлением и развитием переноса", ибо нет никаких сомнений в том, что пол будет воздействовать на переживания пациента в психотерапии. Проявления переноса - объекты, на которые направлена любовь и ненависть, - будут явно зависеть от полового состава терапевтической пары. Следующий клинический пример прояснит, что я имею в виду.

Разведенная женщина, мать двоих детей, без малейшей склонности к лесбиянству, в течении трех лет проходила у меня курс терапии. При углублении переноса она стала все чаще вспоминать конец подросткового возраста и соответствующую этому периоду эмоциональную отстраненность ее матери. В ее фантазиях и снах стала появляться тема гомосексуальных отношений, которая свидетельствовала о сильном стремлении сближения с женщиной, проявляющей по отношению к ней заботу и внимание. Несмотря на то, что все годы терапии я воспринимался пациенткой как стабильный, надежный, всегда доступный, заботливый человек, на которого она всегда могла опереться, по отношению ко мне у нее не возникло никакого сексуального лесбийского чувства.

В течение нескольких месяцев эта женщина постоянно возвращалась к привлекательной для нее идее махнуть рукой на мужчин и стать лесбиянкой. Она долго испытывала фрустрацию и гнев в отношениях со своим любовником. Несколько ее разведенных подруг стали лесбиянками. Работая над снами и фантазиями, мы исследовали ее влечения к женщинам, которые привлекали ее внимание в повседневной жизни. В гомосексуальных отношениях она надеялась заново обрести свою мать и таким образом избавиться от ощущения своей женской неполноценности.

В процессе исследования, интерпретации и разрушения фантазии о женской неполноценности гомосексуальные влечения пациентки стали увядать и, наконец, полностью исчезли. К тому же они перестали проявляться в содержании ее снов и фантазий. В ее сексуальных отношениях с любовником наступило улучшение, особенно когда для нее прояснились материнские черты в его характере и поведении. Они были в чем-то аналогичны материнскому теплу, которое она ощущала в своем переносе на меня.

Мужчина в роли женщины, женщина в роли мужчины

Не так уж редко бывает так, что мужчина-терапевт начинает ощущать на себе воздействие инфантильных, доэдиповых материнских переносов со стороны пациенток. Все безопасные и заботливые элементы терапевтической обстановки напоминают о заботливом и безопасном окружении, существовавшем в детстве. У большинства терапевтов-мужчин есть сильные материнские идентификации, позволяющие развиваться подобным чувствам. Что касается гомосексуальных лесбийских чувств женщины, то здесь определяющим фактором становится реальность.

Если женская гомосексуальность представляет собой часть важной сферы неразрешенных конфликтов, регрессивное воздействие переноса рано или поздно позволяет найти этому материалу внешнее выражение. Эти влечения, существующие в переносе, смещены относительно реальной личности терапевта, если пол аналитика мешает этому влечению достичь своей цели. Лично меня воспринимали как женщину (то есть подразумевали у меня наличие грудей, клитора и влагалища) только пациенты-психотики. Однако даже среди психотиков это были самые дезорганизованные. Если подобная половая дезориентация возникает у невротиков, она обычно длится лишь одну-две секунды.

Карми (Karme 1979), женщина-психотерапевт, описала проработку гомосексуальных проблем с пациентом-мужчиной. Как и у только что описанной женщины, у пациента Карми этот элемент переноса проявлялся в снах, фантазиях и переживаниях окружающей действительности. Сама Карми не воспринималась пациентом в качестве объекта гомосексуальных желаний. Это обстоятельство не мешало ни выражению, ни проработке тем мужской гомосексуальности. Реальный пол терапевта игнорируется под напором этих трансферентных желаний, но при этом исходный импульс до конца не подавляется.

Иногда случается, что женщина в течение длительного времени проходит терапию или психоанализ с терапевтом-мужчиной и ее гомосексуальные темы не проявляются в клиническом опыте. А если и появляются, то лишь в контексте желания женщины обрести в первые годы жизни заботливую мать. Этот подход оставляет без внимания важные потребности, которые с детских лет имеет каждая женщина: желание достичь равенства с матерью через равенство в сексуальных отношениях, познать свое тело в процессе сексуальной близости с телом матери, соперничество с отцом за материнское внимание, а также желание заботиться о матери и спасать ее, не исключая желания иметь от нее детей. Когда эти темы соответствуют психологии женщины, но при этом втискиваются в размытые, упрощенные желания обрести заботливую мать, они не разрушаются как влечения. Они будут стремиться проявить себя при первой же возможности.

Женщина несколько лет проходила лечение у мужчины-терапевта с очень хорошей репутацией. Они добились определенных успехов в работе над многими конфликтными темами. Время от времени пациентка заявляла, что у нее возникают неприятные лесбийские чувства, но терапевт интерпретировал их как несбывшиеся надежды на материнскую заботу и внимание. Пациентка это лечение прекратила, чувствуя, что в целом оно было полезным, но при этом у нее осталось смутное чувство неудовлетворенности.

Спустя какое-то время, решив, что жизнь ее все-таки не удовлетворяет, она снова начала терапию. На этот раз терапевтом оказалась женщина. В течение нескольких месяцев пациентка испытывала к этой женщине сильный сексуализированный лесбийский перенос. Она не верила, что у нее существует такой огромный запас столь сильных гомосексуальных чувств. Впервые в своей жизни она вступила в гомосексуальные отношения с одной из своих новых подруг. В отношениях с ней она почувствовала возрастающую связь со своей женственностью. Весь этот материал они активно исследовали вместе с женщиной-терапевтом. Прошло около года, и ее гомосексуальная связь прекратилась. Она вступила в бурную связь с мужчиной, а затем прекратила лечение. Прошло еще немного времени, и она вышла замуж.

Установки терапевта

Если терапевт восприимчив к гомосексуальным импульсам и желает следовать повсюду, куда ему укажет психика пациента, эти проблемы будут постепенно проявляться независимо от пола терапевта и пациента. В упомянутых ранее случаях пациенты склонялись к гетеросексуальности. Возможно, такой результат оказывается наиболее приемлемым для большинства гетеросексуальных терапевтов. Однако не менее вероятно, что пациент будет развиваться в сторону удовлетворяющей его гомосексуальной ориентации. Терапевт должен быть способен признавать и уважать это положение, особенно в тех случаях, когда пациенты используют терапию для самопознания. Максимально проникнув в бессознательное, терапевт должен принимать и уважать любой выбор пациента. Разумеется, довольно часто пациент приходит к выводу, что для постоянной совместной жизни ему не подходит человек ни того, ни другого пола.

Что касается темы гомосексуальности в терапии, в которой стороны принадлежат к разному полу, необходимо иметь в виду следующее: если терапевт восприимчив к возрастающим влечениям пациента и осознает, что они стимулируются переносом, гомосексуальность можно вполне обоснованно исследовать и прорабатывать в замещающих отношениях. Это возможно независимо от того, предпочитает ли пациент гетеросексуальную жизнь или гомосексуальность. Мы можем вспомнить серьезные проработки этих клинических аспектов с детьми и подростками. Значительная часть переноса прорабатывается с точки зрения замещения, а не прямыми трансферентными интерпретациями.

Когда пол терапевта важен

Существуют ли случаи, когда тот или иной пол терапевта предпочтителен? Думаю, да. На выбор психотерапевта будет оказывать влияние ранняя детская травма. Некоторые люди приступают к лечению, имея сильные негативные чувства по отношению к людям противоположного пола. Иногда эти чувства проявляются открыто, в других случаях они приводят к раздражению, подозрительности и сомнениям. Если в личной истории пациента есть много неудачных случаев общения с людьми определенного пола, которые оставили после себя сильную сознательную неприязнь, обращение к терапевту того же пола делает для него терапию заведомо тяжелой и труднопереносимой. В особенности это характерно для тех случаев, когда в раннем детстве пациента имели место неприкрытая физическая жестокость или откровенное сексуальное насилие. Вне всякого сомнения, эти эпизоды вновь оживут в переносе. Если все же рекомендовать терапевта того же пола, нужно быть уверенным, что в своем раннем детстве пациент, кроме всего прочего, очень любил этого значимого для него человека.

Женщина пришла на консультацию, поскольку ее профессиональная карьера во многом не отвечала ее способностям и скрытому в ней потенциалу. Она часто ругалась со своими начальниками-мужчинами, несколько раз ее увольняли. У нее было две неудачных терапии с мужчинами-терапевтами. С обоими терапевтами у нее разгорались ожесточенные споры с взаимными обвинениями, и тогда она в ярости бросала терапию. Согласно ее воспоминаниям ее отец был насмешлив, саркастичен и презрительно относился к ее интеллектуальным способностям. Иногда она приводила его в ярость, когда была подростком, и он выгонял ее из дома. Ее мать была пассивной и беспомощной, но при этом доброй и открытой женщиной.

Меня удивило, что она пришла на консультацию ко мне. Она объяснила, что у нее достаточно сильная воля, чтобы не позволить своему отцу впредь определять ее отношения с мужчинами. В течение нескольких последующих ознакомительных сеансов мы исследовали ее чувства, и выяснилось, что по ее ощущениям, у меня есть скрытое убеждение, что она является человеком второго сорта. Это чувство вызывало у нее плохо скрываемое раздражение. С точки зрения психодинамики, она очень точно интерпретировала для себя это иррациональное чувство. Однако эта интерпретация принесла ей мало пользы, поскольку ее возбуждение нарастало.

Я сказал ей, что ее способность бороться с трудностями вызывает у меня восхищение. Именно по этой причине мне бы крайне не хотелось увидеть, как ее усилия снова пропадают впустую. Было бы большей доблестью создать благоприятную для нее ситуацию и начать терапию с женщиной. Возможно, это мазохизм: бороться с мужчинами по поводу чувств к мужчинам. Я направил ее к женщине-терапевту, и та терапия получила свое развитие.

В другом случае женщина описывала жестокое отношение к ней отца в раннем детстве. И физически, и эмоционально он вел себя по отношению к ней крайне грубо. Таким же образом он обращался и со своей женой. Ненависть пациентки к нему была совершенно реальной и основанной на фактах, которые заставили страдать не только ее, но и ее сестру и брата. Я отметил, насколько ровно и гладко прошло наше первое интервью. Опираясь на него, я начал лечение. Позже я узнал, что ее отец был гораздо более теплым, игривым и отношения с ним были для нее источником глубокого наслаждения. Только спустя много лет, когда она стала размышлять самостоятельно, на первый план вышла его грубая и жестокая сторона. Эта перемена совпала также с ухудшением отношений между родителями.

В данном случае я опирался на свою интуицию, отвечавшую неявной психической реальности, а не известным фактам.

Потеря родителя в раннем возрасте

Существует и другая категория биографических фактов, оказывающих влияние на выбор терапевта того или другого пола, - ранняя потеря родителя. Если человек потерял родителя в очень раннем детстве, особенно если это происходит в результате смерти, желание близости с человеком того же пола становится чрезвычайно сильным. Лечение у терапевта того же пола вызывает у пациента неразрешенное чувство глубокого горя. Но, вероятно, этот выбор имеет и более отдаленные последствия. Речь идет о долговременных реальных терапевтических отношениях (см. главу 4). Существует надежда, что пациент продуктивно проведет несколько лет в совместном поиске с ценимым им проводником и наставником. Это обстоятельство лежит за рамками отношений переноса. Несмотря на то, что терапия никогда не сможет заменить столь трагичные детские потери, она, по крайней мере, может воспроизвести некое минимальное подобие потерянных отношений. Нет никаких причин не воспользоваться такой возможностью и не принести определенную пользу пациенту.

Восемнадцатилетний студент колледжа пришел ко мне на прием из-за гомосексуальной паники, которая внезапно возникала, когда он был со своей девушкой. Он стал одержим навязчивой и пугающей идеей, что он гомосексуалист.

Очень странно, но сеансы со мной его успокоили. Традиционно мужская гомосексуальная паника быстрее рассеивается в общении с женщинами. Когда пациенту было шесть лет, его отец скоропостижно скончался. Мать проявляла к нему внимание и любовь, но при этом не выпускала из-под контроля. Ему всегда не хватало уравновешивающего присутствия отца, однако он различными способами отрицал эту потерю. В его последних отношениях с женщиной проснулось страстное желание иметь отца. Неразрешенное горе находило свое выражение в гомосексуальных устремлениях. Для него было невозможно войти в глубокий эмоциональный контакт с мужчиной. Он воздерживался от подобных ситуаций. В результате он ощущал свою неполноценность как мужчина. Во время длительного лечения он часто отмечал, что всегда хотел просто быть с мужчиной старше себя по возрасту (в данном случае эта роль досталась мне). Даже если терапия не принесла ему всего, что он желал, уж этого у него никто не мог отнять.

Когда в эдиповых проблемах видят доэдиповы

Если пациент и терапевт разного пола, их отношения могут помешать точному определению уровня конфликта, нашедшего свое выражение в переносе. Так, например, мужчине-терапевту было бы не очень естественно ощущать себя матерью в эдиповом конфликте, матерью, против которой бунтуют и с которой соперничают.

Женщина, в возрасте около 25 лет, которая имела довольно серьезные доэдиповы проблемы, связанные с материнской депривацией, решила совершить смелый и решительный шаг, кардинально изменив свою профессию. После этого она стала испытывать зловещее чувство тревоги, неделями не оставлявшее ее в покое.

Я интерпретировал ее тревогу как страх быть покинутой. Она боялась потерять несколько друзей и коллег, с которыми устанавливала отношения в течение многих лет. Кроме того, боялась потерять меня, если новая работа потребует изменения в графике посещения терапевта. Словом, я концентрировался на ее сепарационной тревоге, а тем временем ее дискомфорт возрастал.

Однажды она рассказала о своем напряженном телефонном разговоре с женщиной, работавшей по ее прежней специальности. У нее было много фантазий, связанных с тем, что эта подруга ревнует ее и соперничает с ней. Она испытывала страх, что через какое-то время эта женщина ее бросит. Когда я отметил, что эмоциональный тон в описании ее тревоги, связанной с этой подругой, совпадает с эмоциональным тоном тревоги, связанной с возможностью расставания со мной из-за изменения времени приема, аффект замкнулся. Она воспринимала меня как ревнивую мать, которая сразу становилась холодной и отвергающей, как только ощущала угрозу, что дочь продвинется дальше, чем она. Разными способами мать чинила препятствия аффективному и творческому продвижению своей дочери в жизни. Пациентка разрыдалась, несколько сняв свое аффективное напряжение, а потом сказала, что эта интерпретация имеет смысл. В первый раз за несколько недель она могла ощутить причину, вызывающую у нее панику. Этот материал получил дальнейшее развитие в теме ее соперничества с матерью.

Как мужчина я с трудом себя ощущал в качестве эдиповой матери-соперницы своей пациентки. Мне было более естественно ощущать себя заботливой матерью, которая, как боялась пациентка, не сможет перенести сепарации и индивидуации дочери. Мне потребовалось несколько недель, чтобы прийти к этому выводу, хотя он был очевиден в том, что говорила пациентка.

Я не думаю, что с моей стороны это была чистая идиосинкразия. Эдипова конкуренция с матерью, в особенности если она находит свое выражение в профессиональной сфере, весьма далека от мужчины той культуры, в которой я воспитывался. Еще один важный момент заключался в том, что пол не препятствовал развитию этих чувств в переносе. Терапевту следует обратить особое внимание на существование таких разнообразных возможностей.

Следует добавить, что вышеупомянутая пациентка вышла на этот уровень развития переноса в результате улучшения. Улучшение состояния часто оживляет эдипову вину и тревогу. По моему впечатлению, мужчина-терапевт более быстро и уверенно принимает на себя перенос эдиповой конкуренции своих пациентов-мужчин, чем пациенток-женщин. Мужчины менее чувствительны к тому, что женщины используют их в переносе как эдиповых матерей-соперниц. Как уже отмечалось ранее, мужчины-терапевты более склонны видеть себя доэдиповой матерью, заботливой и тревожно-доминантной.

Одно из возможных объяснений связано с разными путями развития мужчины и женщины. Во многом мужчина переживает свою доэдипову мать так же, как женщина. Но в эдиповом переживании матери разница бывает весьма значительной. Для мужчины в эдиповой ситуации мать не ощущается в первую очередь соперницей, тогда как для женщины это именно так. Женщины-терапевты очень остро чувствуют эдиповы чувства соперничества в переносе у своих пациенток. Что касается терапевтов-мужчин, можно сказать, что в этой области у них существует что-то вроде слепого пятна.

Кроме того, у многих мужчин-терапевтов могут возникать дополнительные контртрансферентные проблемы с женщинами-пациентками, которые проявляются в недостаточном внимании к женской агрессии, к стремлению к самоутверждению и к их недостаточной поддержке. Существует распространенная тенденция игнорировать у женщин-пациенток интеллектуальную и сексуальную пассивность, которая была бы важной темой в терапевтическом процессе пациентов-мужчин. Я наблюдал некий аналог и у терапевтов-женщин: у них существовали затруднения, связанные с принятием мужской пассивности. Они хотели видеть мужчин более уверенными и целеустремленными, испытывая тревогу, когда у мужчины-пациента проявлялось желание получить заботу и защиту, приняв традиционную для культуры женскую роль.

Другая дилемма женщин-терапевтов пересекается с отцовским, связанным с соперничеством, эдиповым переносом. Женщине-терапевту более свойственно, чем терапевту-мужчине, видеть себя запрещающей матерью или пугающей фаллической матерью, чем мужчиной, обладающим пенисом и соперничающим со своим пациентом-мужчиной. Часто проходит много времени, прежде чем женщина-терапевт осознает, что пациент говорит скорее о своем отце, а не о матери.

Представители каждого пола должны осознавать влияние своей культуры, которая ограничивает их восприятие и даже препятствует ему (см. работу Могула [Mogul, 1982], где приведен прекрасный обзор публикаций на эту тему). Если повезет, растопить этот лед может помочь личная терапия терапевта. Если же подходить более реалистично, то развязать эти узлы позволяет только клиническая практика. Затруднения и неудачи в клинической практике (кратковременные или длительные) являются лучшими учителями для осознания этих проблем.

Бессознательный выбор пола терапевта

Как и во всех других аспектах психотерапии, здесь нет предела разнообразию и осложнениям. Бывают случаи, когда расставание с родителем в раннем детстве заставляет отказаться от терапевта одного пола с бросившим родителем. В ситуациях, связанных прежде всего с ранней материнской депривацией, в основе которой может быть реальная травма, психоз матери, соперничество матери, основанное на примитивной зависти и другие серьезные конфликты в ранних отношениях матери и дочери, маленькая девочка часто обращается к отцу за материнскими функциями. Тогда роль терапевта-мужчины становится центральной в развитии у пациенток ощущения женской удовлетворенности, компетенции и безопасности. В таких случаях путь к матери лежит через матернализованный отцовский перенос.

Пациентка обратилась ко мне после нескольких лет ужасных садомазохистских отношений с женщиной-терапевтом. Они прекрасно воспроизводили ее страшные отношения в детстве с собственной матерью. На первом сеансе она рассказала сон, который увидела этим утром: она вместе с дочерью на автомобиле ехала по моему переулку ко мне в кабинет.

В ребенке из сновидения пациентки можно было увидеть ее саму, а далее - мать пациентки в той же роли по отношению к своей матери, бабушки пациентки. Это - как минимум. Пациентка сказала: "Я привела с собой на терапию четыре поколения женщин".

Отец в жизни этой женщины выполнял, когда искусно, а когда не очень, материнские функции своей психически неполноценной жены. Эта цепь исторических событий создала психодинамический толчок для повторяющихся женских идентификаций через материнский перенос на отца.

Мужчина не так уж редко чувствует унижение со стороны жестокого и ревнивого отца. Если мать воспитывает в сыне мужское самовосприятие, а в перспективе - ощущение себя мужчиной, постепенно подкрепляя в нем ощущение собственной маскулинности - такой мужчина нередко бессознательно выбирает себе женщину-терапевта. В таких случаях путь к отцу пролегает через патернализованный материнский перенос в отношениях с женщиной терапевтом.

Это вовсе не означает, что я даю специальные рекомендации относительно выбора пола терапевта в зависимости от тех или иных особенностей биографии. Часто мы начинаем осознавать эти особенности лишь после того, как в лечении был достигнут определенный прогресс. Я лишь пытаюсь указать на сложное влияние бессознательного, предопределяющее выбор пола терапевта. Если только один из родителей был достаточно эмпатичен к своему ребенку, именно он - тот, кто эмпатически признавал и укреплял у ребенка осознание своих способностей и талантов, будет играть определяющую роль в выборе пациентом терапевта.

Влияние личности терапевта

В последние годы стали более открыто признавать, что особенности и характерные черты личности позволяют некоторым терапевтам работать более эффективно (и легко) с определенными пациентами. Хотя требуется немалое время, чтобы обнаружить в себе эти черты из-за недостаточного опыта терапевта и медленного обретения навыков, многие терапевты постепенно, порой весьма болезненно стали осознавать, что с одними пациентами они работают не столь успешно, как с другими.

Взявшись за эту тему, я испытал нерешительность. Мое главное опасение состоит в том, что терапевтическое созревание читателя может быть приостановлено из-за недостатка адекватного опыта. Кроме того, я уже подчеркивал, что к каждому новому пациенту нужно относиться как к новому эксперименту, и теперь может показаться, что это утверждение обесценивается. Очевидный ответ состоит в том, что с течением времени наш опыт растет и мы узнаем, что с некоторыми пациентами мы добились большего успеха, чем мы ожидали, а с другими пациентами все получается, возможно, не так хорошо, несмотря на то, что сначала мы предполагали совершенно иной результат. Между этими двумя крайностями остается широкий спектр возможностей. Спустя какое-то время мы понимаем, что изменения происходят даже с этими двумя крайностями. Это обстоятельство оставляет нам большой простор, чтобы непредвзято и без предубеждений осмыслить большинство клинических случаев.

В большинстве терапевтических сообществ существует согласие том, что необходимо дать краткую характеристику личности (и профессиональных навыков) терапевта, к которому направляют пациента. В действительности в некоторых сообществах существуют несколько человек, имеющих репутацию искусных "свах". Сватовство, которое устраивают эти люди, спустя какое-то время может показаться не столь успешным, как предполагал созданный о них миф. Однако это мнение не опровергает взглядов общепризнанных профессионалов: личностные качества терапевтов очень важны для рекомендации.

Перенос и реальность

Рассматривая комментарии Ференци (Ferenczi, 1927) относительно того, что аналитику следует знать слабые места своей личности и держать их под контролем, а также учиться на своих ошибках, Фрейд (Freud 1937a) пришел к следующему выводу: "Это обстоятельство представляет собой важное дополнение к нашей теме. Среди разных факторов, влияющих на перспективу аналитического лечения и привносящих дополнительные затруднения, подобно разным сопротивлениям, следует отметить не только особенности Я пациента, но и индивидуальные особенности аналитика" (p. 247).

Грета Бибринг (Grete Bibring,1936) описала случай, когда она передала пациента другому аналитику, поскольку так называемые искажения переноса в действительности не были искажениями. Бибринг решила, что она на самом деле слишком похожа на мать пациента, поэтому в переносе очень мало места может занимать условность "как если бы". В переживании переноса у пациента не было возможности оказаться на дистанции наблюдателя.

На одном из первых заседаний Британского психоаналитического общества Гловер (Glover, 1955) спросил участников: "Как вы считаете, насколько велика роль личности аналитика в проведении аналитического лечения?" Больше половины присутствующих ответили: "Эта роль значительна". Гловер заметил, что на научных конференциях на протяжении многих лет некоторые аналитики постоянно обсуждают клинический материал только с определенной, интересной именно для них точки зрения, и фокусируют внимание только на вполне определенных клинических проблемах и подходах.

Крамер (Kramer, 1979) подробно описал уникальный случай супервизии двух аналитиков по поводу одной и той же взрослой пациентки. Первый аналитик не владел в должной мере теорией раннего развития, в особенности в том, что касалось доэдиповых влияний, чувствовал дискомфорт при любом раскрытии контрпереноса и не мог вовлечь пациентку в процесс анализа. Лечение закончилось преждевременно и неудачно. Пациентка пошла к другому аналитику, который, как и первый, был мужчиной. По случайному совпадению второй аналитик пригласил Крамера снова стать супервизором этого клинического случая. Второй аналитик был спонтанным, интуитивным терапевтом, который не чувствовал дискомфорта от иррациональных контртрансферентных чувств и обладал способностью переносить и понимать незрелые и регрессивные потребности своей пациентки. Ему удалось вовлечь пациентку в процесс анализа и успешно с ней работать.

Берман (Berman, 1949) описал несколько неудачных пар. С его точки зрения, эти пациенты ощущали неспособность терапевта спонтанно согреть их, не чувствовали с его стороны преданности помогающего родителя и под разными предлогами прерывали лечение. Берман описал также пациентов, внутренняя психологическая чувствительность которых к настроениям и чувствам терапевта приводили к конфронтации с ним. Если терапевт не мог признать правильность их понимания, часто происходило бурное отыгрывание, недоступное психотерапевтической интервенции.

Гринсон (Greenson, 1967) отмечал, что сильная неприязнь к реакционным политическим взглядам одного из пациентов мешала его терапевтической работе с ним. Когда его чувства стали слишком сильными и не смягчались другими чертами характера пациента, Гринсон признался в этом, сказав, что такова его особенность, и посоветовал обратиться к кому-то другому. Я видел терапевтов, которые четко себе представляли, что испытывают гнев по отношению к преступникам-психопатам или наркоманам с выраженной психопатией. Совершенно оправданно они отказывались работать с такими пациентами. Другие терапевты, наоборот, видят в подобных пациентах вызов, чувствуют к ним эмпатию и обладают определенной энергией и энтузиазмом, которые необходимы для работы с такими серьезными проблемами.

Пристрастия терапевтов

Особые качества терапевта могут привести его в особую область лечения. Легендарны успехи Августа Айхорна (Aichhorn, 1925) в работе с юными правонарушителями. Он не лез за словом в карман и часто был таким же вредным, импульсивным, а, возможно, и психопатичным, как и его пациенты. Лишь немногие терапевты имеют структуру личности, позволяющую им решать подобные задачи и даже наслаждаться этим.

В Бостоне я слышал, как один из самых уважаемых детских аналитиков рассказывал о том, какую радость он испытывает от лечения ребенка, обладающего способностью к психологическому инсайту (Goldings, 1978). Он описывал, как возрастало его удовольствие от понимания, что ребенок движется в направлении инсайта и осознания. В своем отношении к жизни терапевт чрезвычайно высоко ценил способность понимать. Когда этот процесс понимания возник у ребенка, он почувствовал, как его внимание частично передается этому ребенку. Кроме того, терапевт ощутил импульс к тому, чтобы физически приблизиться к ребенку; по его мнению, ребенок должен был заметить этот импульс и идентифицироваться с ним, что помогло увеличить его способность делать открытия. Конечно, если бы этой реакции не возникло, мы могли бы ожидать другого результата этого взаимодействия. Этот случай должен нам напомнить триаду Тартакоффа (Tartakoff) - взаимодействие-интернализация-действие - вызывающую изменения в процессе лечения. Чтобы наступили изменения, личность терапевта должна встроиться в процесс лечения.

В ситуациях острого кризиса для большинства врачей становится очевидным, что пациенту требуется терапевт, владеющий техниками активного воздействия. Для некоторых терапевтов наиболее удобен отстраненный и относительно интеллектуальный подход. В экстренных ситуациях они не чувствуют себя комфортно. По этой причине многие терапевты избегают работать с детьми и подростками. Пребывание в статусе реального объекта слишком сильно нарушает их обычный стиль взаимодействия.

По этой же причине многие терапевты избегают работы с психотиками. Ужасающие отыгрывания фантазий, рациональные и иррациональные требования вызывают потрясение у многих воспитанных, организованных и привыкших к порядку терапевтов. Многие из нас лучше всего работают, когда наше расписание не нарушается, и аналитический сеанс не прерывают внезапные телефонные звонки. Но существуют и те, кто получает наслаждение, принимая вызов психотической сновидной жизни, пытающейся наложить свою руку на повседневную реальность.

Работа с психотиками часто требует тесного взаимодействия с персоналом клиники. Необходимые в данном случае навыки психологической работы с группой часто входят в диссонанс с особенностями личности некоторых психотерапевтов. Некоторые из них получают наибольшее удовольствие от индивидуального исследования человека, не стесненного временными рамками и вмешательством группового процесса независимо от того, кто входит в группу: персонал клиники или члены семьи пациентов. Упорядоченность психотерапии может вполне отвечать потребностям пациентов. Например, пациенты, страдающие навязчивостью, часто будут чувствовать облегчение при работе с терапевтом, который не делает неожиданных психологических ходов. Такие пациенты будут ощущать психологический комфорт, если увидят, что терапевтический процесс является управляемым и предсказуемым. Наиболее легко они себя чувствуют с терапевтом, который хорошо структурирует время, предсказуем и достаточно дистантен, чтобы они не опасались вторжения с его стороны. По довольно похожим причинам многие параноидные пациенты чувствуют себя свободно с неактивным, созерцательным и спокойным терапевтом. Энергичный терапевт, полный энтузиазма и находящийся со всеми в приятельских отношениях, заставляет их постоянно быть бдительными, вызывая энергетическое истощение. Несколько примеров, посвященных влиянию личности на терапевтический процесс, рассматривается в главе 1, в которой обсуждается личность терапевта, и в главе 4, где исследуется контрперенос.

Вообще говоря, здесь мы не рассматриваем какие-то специфические проблемы контрпереноса. Мы просто говорим, что при таком разнообразии личностей и человеческих проблем совершенно невероятно, чтобы какой-то один человек мог оказаться подходящим терапевтом для любого пациента и разрешить любую проблему. Абсолютно верно, что некоторые одаренные терапевты обладают чрезвычайно широким спектром терапевтической эффективности. Известны случаи, когда один человек прекрасно работает с детьми, подростками, пограничными личностями, психотиками и даже невротиками. Но даже эти замечательные люди неодинаково эффективны при работе со всем спектром личностей, страдающих тем или иным психическим нарушением.

Завершая тему, касающуюся сужения диапазона терапевтических возможностей, я хочу повторно акцентировать внимание на важности открытого подхода к "соответствию" терапевта и пациента. При наличии хорошо мотивированного пациента и хорошего терапевта лучше всего начать терапевтический процесс, и это лучшая проверка возможного "соответствия". Если же терапевтический процесс пробуксовывает, включенные в него люди скоро это почувствуют и смогут принять соответствующие меры. А если казалось бы неподходящая пара работает, тем лучше; это заставит нас ощутить всю эфемерность наших умозаключений, не учитывающих многие неизвестные факторы, и будет препятствовать преждевременному отвердению наших мнений и способствовать творчеству.

Заключительные замечания

Хотя хорошо обученный и опытный терапевт эффективен в широком диапазоне своей деятельности, однако этот диапазон не достигает 360 градусов. Следует обратить внимание на упомянутые нами особенности клинической практики, связанные с влиянием пола терапевта и его личности на специфические клинические проблемы. В подходящей терапевтической атмосфере отношения переноса будут развиваться в соответствии с фрустрированными потребностями пациента. Однако существуют определенные обстоятельства, при которых одни из нас будут работать с этими проявлениями переноса эффективней, чем другие. Здесь речь не идет о неадекватности каких-то конкретных терапевтов, скорее о реальной сложности жизни и недостаточности индивидуальных качеств одного человека, чтобы полностью справиться с этой сложностью.

 

Кабинет

Яндекс.Метрика