Главная

Дэвид Белл. Паранойя

2023-10-03T10:30:59+00:00

Дэвид Белл (родился в 1950 году) - психиатр, психоаналитик частной практики и заведующий отделением для взрослых в клинике Тавистока в Лондоне.

Введение

Человеческая психика на каждом шагу своего существования сталкивается с переживанием тревоги. Согласно Фрейду, эта тревога в основном делится на два типа. Источником первого является восприятие опасности, исходящей из внешнего мира. Второй происходит из области, которая, пусть это и не столь очевидно, является не менее реальной, а именно, изнутри, из тех аспектов психики, которые по какой-то причине являются невыносимыми для сознания. Что может подразумевать влечения, как, например, агрессию, эмоции, например, ненависть, или же невыносимые идеи, как, например, осознание обычной человеческой уязвимости.

С тревогой, чей источник находится вовне, можно справиться способом, освященным веками – борьбой или бегством. Но тревога, чей источник находится внутри, приносит трудности иного рода. Куда бы ты ни пошел, она следует за тобой. Следующее отличие заключается в том, что внешняя опасность носит эпизодический и случайный характер, тогда как исходящая внутри в каком-то смысле вездесуща. Следовательно, может казаться, что внутренняя тревога неизбежна.

Тем не менее человеческая психика обнаружила ловкий способ разрешить эту проблему. Угрожающее психическое содержание переносится из своего внутреннего расположения и помещается во внешний мир. Эта процедура, названная проекцией, поскольку внутренние психические содержания проецируются вовне, во внешний мир, необходима для психической стабильности. Однако она привносит целый ряд сложностей. Например, в виду того, что явления внешнего мира теперь кажутся угрожающими, поскольку были наделены «проективным значением». Именно этот психологический механизм лежит в основе всех параноидных психических состояний.

Психиатр в палате приемного отделения проскользнул рядом с мужчиной-пациентом. Пациент развернулся к нему, его лицо выражало смесь гнева и тревоги. Он воскликнул: «Я не гомосексуалист». Как следует понимать это происшествие? Следуя нарисованной выше модели, объяснение могло бы быть приблизительно таким. Возможно, на далеком от осознания уровне этот мужчина ощутил внутри себя гомосексуальный импульс, стремящийся в сознание. Но по какой-то причине это было непереносимо, а значит, не могло быть допущено в сознание. Пациент защитился, спроецировав импульс, как и его осознание, во внешнюю фигуру, в данном случае в психиатра. Вместо ощущения, что беспокоящая мысль вторгается в его собственный разум, мужчина полагал, что данная мысль принадлежала внешней фигуре, психиатру, который пытается навязать ее ему. Благодаря этому процессу внутрипсихический конфликт трансформировался в пространственный.

Проективные процессы являются частью повседневных отношений психики к миру. Они формируют основу того, как мы наделяем мир вокруг нас личным значением. Художники и писатели проецируют на сцену того, что они рисуют или воображают, важные аспекты себя; это взаимодействие между внутренним и внешним мирами является неотъемлемой частью творческой деятельности и конечно же не всегда ведет к паранойе. Существенное отличие заключается в том, что при проективных процессах, более свойственных норме, личность не стремиться избавить свою психику от невыносимого психического содержания, а, в сущности, желает поддерживать с ним связь. Личность использует внешние объекты в качестве экрана, на который она может спроецировать аспекты своей собственной психики для того, чтобы яснее понять их.

Временами, особенно когда мы чувствуем себя небезопасно, все мы склоны приписывать окружающему миру зловещее значение. Можно сказать, что наше мышление приобретает параноидную окраску. Подобные случаи являются неприятным напоминанием о том, как порой хрупка наша связь с реальностью. Коллега сообщил следующую историю.

Каждый из нас, переживая разного рода давление и лишаясь поддержки стабильного безопасного окружения, склонен к подобным параноидным размышлениям.

Но мы сравнительно быстро восстанавливаем равновесие, когда возобновляется нормальное положение дел. Однако существуют те, для кого все отношения с другими обладают параноидным качеством. Они подозрительны и очень чувствительны, с легкостью предполагают наличие у других недружелюбных намерений в свой адрес. Это ведет к жизни несчастливой и весьма ограниченной. У других развивается острое параноидное расстройство, когда подозрительность и тревоги сменяются бредовой убежденностью. Такие люди вместо того, чтобы подозревать, что другие представляют для них какую-то угрозу, в этом уверены, и эта уверенность может развиваться в сложную бредовую систему. Например, они заявляют, что существует тайный заговор международных сил, которые имплантировали им в мозг компьютерный чип и через него посылают им сообщения и стремятся их контролировать.

В связи с этим было бы полезно обратить внимание на тот факт, что я использовал термин «паранойя» довольно двусмысленно. Сейчас было бы нелишним провести различие между параноидной тревогой и паранойей. Параноидная тревога отчасти универсальна и играет важную роль в развитии широкого спектра психологических расстройств, что я буду обсуждать ниже. Параноидное же мышление (paranoid ideation), носящее более преходящий характер, предполагает более серьезное нарушение в когнитивном и интеллектуальном функционировании. По сути, параноидные идеи в какой-то мере обеспечивают рационализацию параноидной тревоги. Т. к., если я убежден, что многие люди имеют враждебные намерения в мой адрес, то у меня есть все основания для тревоги и подозрительности.

Выше я с очевидной легкостью перемещался от обычных страхов и тревог, составляющих неотъемлемую часть человеческого существования, к аспектам художественного творчества и формам безумия. Это в некотором роде отражает то, что представляет собой аналитическое мышление. Ибо психоанализ уменьшает пропасть между нормальным и аномальным. Можно обнаружить, что столь очевидно далекие от нормальности идеи душевнобольного имеют по своей сути намного больше общего с обычными человеческими заботами, чем это может показаться на первый взгляд. А некоторые аспекты обычной жизни, которые не кажутся чем-то удивительным, при более пристальном рассмотрении оказываются берущими начало в таких мотивах и мыслях, которые при полном их постижении могут поразить нас своей причудливостью.

Фрейд о паранойе

Фрейд использует термин «паранойя» двояко. Его значение отсылало одновременно и к состоянию психики – иррациональному страху – и к механизму, благодаря которому это состояние как достигается, так и поддерживается, механизму проекции. Если допустить, что проективные процессы всегда возникают как защитный механизм, как способ избавить психику от невыносимых содержаний (как было описано выше), тогда паранойя становиться понятной как психическое заболевание, изначально берущее начало из защитного состояния, или, как это было описано Фрейдом в специальной работе, как «невропсихоз защиты».[i] И вновь это является характерным для психоаналитического подхода. Большинство психологических сложностей, досаждающих нам, возникают в ходе развития как способ справиться с трудностями, и в каком-то смысле вначале являются адаптивными. Но когда такие защитные механизмы начинают преобладать над всем психическим функционированием, становясь ригидными, препятствуя, таким образом, любому дальнейшему развитию, они перестают выполнять какую-либо адаптивную функцию. Однако, это не совсем точно. С психоаналитической точки зрения все симптомы имеют двоякую функцию: они одновременно выражают некую трудность и в то же самое время являются попыткой с ней справиться. Например, мужчина может быть глубоко параноиден в отношении любого, кто может стать объектом привязанности (affection). Если рассматривать буквально, то это может производить впечатление глубоко неадаптивное. Тем не менее в ходе анализа этот человек вскоре может обнаружить, как этот «симптом» также имеет охранительное значение, например, оберегая его от любой ситуации, которая делает для него очевидным собственную уязвимость, от ситуации совершенно неуправляемой, которая прошлом и привела к срыву.

Первая работа Фрейда, посвященная паранойе, не была опубликована при его жизни, поскольку носила форму переписки с Вильгельмом Флиссом, в то время его корреспондентом. Она была озаглавлена «Проект H.» и вложена в конверт вместе с письмом в январе1895 г. В ней Фрейд описывает молодую женщину, у которой развилось параноидное состояние. Суть ее одержимости концентрировалось на ощущении, что за ней наблюдают и ей приписывают различные сексуальные мысли. Она была убеждена, что окружающие люди попрекают ее за то, что она «плохая», и эта плохость имела сексуальную подоплеку. Перед развитием у нее болезни квартирант попытался соблазнить ее.

Согласно Фрейду, для этой женщины невыносимым является то, что сцена соблазнения оказалась возбуждающей, и это вызвало интенсивное чувство вины. Внутреннее самобичевание, основанное на осознании запретных сексуальных желаний, благодаря механизму проекции, преобразуется: теперь не она осознавала наличие сексуальных желаний, это другие думали так о ней (незаслуженно). Самоосуждение стало «обвинением извне». По словам Фрейда: «Таким образом смысл паранойи заключается в том, чтобы не допустить несовместимые с Эго идеи, проецируя их суть во внешний мир»[ii].

Вклад Мелани Кляйн

Если Фрейд обнаружил ребенка во взрослом, а именно продемонстрировав, как сексуальная жизнь ребенка закладывает основу для будущего взрослого, то Мелани Кляйн обнаружила младенца в ребенке.

Кляйн, будучи пионером детского анализа, разработала представление о примитивных психических состояниях, которое стало базой для понимания нарушений психического состояния. Ребенок делит мир на «хорошее» и «плохое» таким образом, что это одновременно и чрезмерно, и необходимо для развития. По сути, для маленького ребенка мир создается на основе отношения к своему первичному объекту, согласно аналитической терминологии. С одной стороны, существует фигура, которая обеспечивает ребенка всем необходимым для жизни (а именно пищей, любовью и пониманием), фигура, с которой у него формируются чрезвычайно идеализированные отношения, в которых он любит и любим. С другой стороны, бывает так, что ребенок сталкивается с тем, что его потребности не удовлетворяются, что, безусловно, случается неизбежно. И тогда ребенок воспринимает себя не как вынужденного выдержать отсутствие – довольно сложная концепция для его незрелой психики, – но вместо этого он чувствует, что источником боли и страдания является злонамеренное присутствие. Допуская, что в каком-то смысле ребенок знает только свою мать, несмотря на то, что злонамеренный объект воспринимается отдельным от хорошей матери, он все же принимает ее форму. Чувства в адрес «первичного объекта» имеют тенденцию направляться на мир в целом, который таким образом воспринимается разделенным на две аналогичные линии. Итак, во всех отношениях к миру развивается базисное разделение: на хорошее и плохое.

Несмотря на то, что такое расщепление отношения к миру является источником трудностей и проблем, согласно мнению Кляйн, оно необходимо для развития. Оно обеспечивает основу для установления различий, а также предоставляет способ защитить любимую идеализированную фигуру от собственных деструктивных чувств ребенка. Важной чертой этого мира, к которому я еще вернусь, является отсутствие в нем амбивалентности. Только то, что плохо, вызывает ненависть, а то, что вызывает ненависть – это плохое; тогда как хорошее – совершенно и любимо. Вместе с идеализированным образом объекта происходит идеализация самости.

Кляйн описывает эту фазу как «параноидно-шизоидную» позицию. Параноидную, потому что мир является настолько окрашенным проективными механизмами, а шизоидную, из-за того что в нем доминируют процессы расщепления. Мнение Кляйн подчеркивает постоянное взаимодействие между внутренним и внешним мирами посредством процессов проекции и интроекции, которые составляют наше наиболее базовое отношение к окружающему нас миру. Ребенок, полный чувств ненависти, проецирует эти чувства в важные фигуры в его жизни. Однако потом эти фигуры интроецируются (то есть, принимаются внутрь самости), вызывая дальнейшее чувство преследования, которое неизбежно влечет за собой повторную проекцию и так далее. Мы видим последствия этого в повседневном опыте. Когда мы испытываем ненависть к миру, то наше впечатление от него окрашивается этим чувством. В больнице инвалид может возненавидеть окружение, в котором он находится, и воспринимать его как холодное и ненавидящее. У пациента в анализе может возникнуть сильное чувство ненависти к аналитику, который возбуждает сильную в нем потребность, а затем бросает. Но ненависть проецируется в аналитика, и у пациента возникает чувство, что аналитик ненавидит его, и, соответственно, пациент его опасается.

Такое объяснение, благодаря более обстоятельному пониманию сложных взаимоотношений между внутренним и внешним, предоставляет более богатую информацию о типичном параноидном психотическом мире. Подобные пациенты представляют, что у них особые отношения как с хорошими, так и с темными силами. Это может происходить в грандиозном метафизическом масштабе, или же их беспокойство может иметь более локальный характер.

Например, психотичная молодая женщины чувствовала, что она должна защитить всех пациентов от злобных врачей и медсестер, которые по ее убеждению приняли решение сексуально надругаться над пациентами. Таким образом она поместила свои хорошие части в пациентов, которых следовало защищать от ее собственных неистовых сексуальных побуждений, помещенных теперь во врачей.

Мы обнаруживаем более нормальный вариант такой ситуации в сказках и религиозных учениях. С этой точки зрения бесконечная борьба между хорошими и плохими силами, составляющая основу всех религиозных вероучений, вытекает из разделения в нашей психике на рай и ад. Подобные повествования дают представление о могущественной внутренней борьбе, потребности защитить идеализированные внутренние объекты от преследователей и об использовании всемогущества (магии и т.д.) для выполнения этой задачи.

Влечение к простому разделению мира на хорошие и плохие силы свойственно нам всем, и, как правило, оно не ведет к заболеванию. Однако оно также лежит в основе серьезной патологии отдельных индивидуумов, а также целых групп, в которых доминирует подобный тип мышления. Возможно, сейчас будет полезным провести различие между параноидными состояниями, которые могут носить проходящий характер и которым все мы подвержены, и параноидными структурами, которые функционируют как образования – будь то в психике индивидуума, или в части более многочисленной социальной структуры.

Миссис С. создает внутри аналитической ситуации розовые идеализированные отношения, когда дает понять, что расценивает своего психотерапевта как намного превосходящего этого «глупого бесчувственного психиатра», которого она посещает в поликлинике психиатрической больницы. На одном сеансе она рассказала, как, будучи ребенком, она, избежав ситуации преследования дома, взобралась на холмы и спряталась в пещере. Там она «обрисовала волшебной краской все трещины в стенах пещеры, чтобы не дать монстрам пробраться внутрь». Затем терапевт допустил ошибку в отношении возраста одного из ее детей. Атмосфера сеанса внезапно изменилась, м пациентка обвинила терапевта в том, что он никогда не слушает ее, что он бесполезен, что его интересуют только собственные теории и т.п. Можно сказать, что подобно тому, как она отражала свои детские опасения, так же она использовала волшебную краску идеализации, чтобы превратить терапевтическую ситуацию в волшебное убежище, направляя все враждебные чувства куда-то в другое место, на некомпетентных психиатров. Но, как это и бывает со всеми идеализациями, малейшая трещина[2], ошибка, привела к абсолютному краху, и теперь ничто не стоит на пути монстров, а именно ее собственных чувств разочарования и ненависти.

Несколько позднее я столкнулся с ситуацией, которая по своему содержанию обладает определенным сходством, но представляет гораздо более нарушенное состояние психики.

Общинная команда обнаружила Мисс Ф., съежившейся в собственной квартире, заперев все двери и заклеив скотчем все дверные и оконные щели, чтобы предупредить, как она объяснила, попадание губительны лучей в ее квартиру.

Депрессивная позиция

Несмотря на то, что параноидно-шизоидная система предлагает способы обращения с плохими объектами, она мало что дает для развития. Последнее зависит от способности уйти от такого упрощенного, разделенного надвое мира к более цельному и стабильному, а значит способному обеспечить настоящую безопасность. Но как это осуществимо? В данном случае решающим фактором является установление надежных отношений с внутренними «объектами», которые воспринимаются как хорошие, и, следовательно, могут поддержать самость во время трудностей. Закрепление такой внутренней ситуации влечет за собой глубокие изменения в том, как ребенок существует в мире, и он становится способным на более сбалансированное и реалистичное мироощущение. Теперь ребенок понимает, что мать, воспринимаемая им как хорошая, потому что она находится рядом и удовлетворяет его потребности, на самом деле неотделима от «плохой» матери, являющейся для него источником разочарования. Точно так же, как описанное выше расщепление объекта не может существовать без аналогичного расщепления самости, так и интеграция восприятия объекта сопровождается интеграцией самости.

Тем не менее эта ситуация имеет свою цену, поскольку депрессивная позиция возвещает о себе острой и мучительной психической болью, которая состоит из двух основных компонентов. Первый заключается в том, что увеличение интеграции самости и объекта обеспечивает базу для осознания отдельности от объекта, обнаружения, что у него есть, так сказать, собственная жизнь. Неизбежно это осознание отдельности переживается как утрата и является источником интенсивной тоски по объекту.

Второй – признание того, что хороший объект и плохой являются одним и тем же, вызывает сильное чувство тревоги, поскольку теперь хороший объект подвергается опасности яростных атак самости. Тогда как в параноидно-шизоидном мире следствием атак на объекты является параноидный ужас перед их ответным ударом (местью), депрессивному миру свойственна забота об объекте и чувство вины, связанное с его дальнейшей судьбой. В этом смысле депрессивная позиция вводит в мир нравственности (морали)[iii]. Если все проходит довольно хорошо при наличии достаточной внутренней и внешней поддержки, процесс скорби, состоящий из чувств тоски и вины, оказывается выносимым. Происходит высвобождение энергии, направленной на восстановление объекта. Для Кляйн подобные репарационные импульсы являются источником любой творческой деятельности. Весь этот процесс придает новую силу и жизнеспособность Эго, которое теперь получило большое подтверждение своей способности узнавать себя и оберегать свои хорошие объекты.

Фрейдовское Weltanschauung (мировоззрение) очень кстати называют «трагическим», поскольку боль и страдание являются неизбежными аспектами человеческого состояния, а кляйновская модель с ее акцентом на неминуемости боли, обусловленной осознанием уязвимости, зависимости и неизбежности смерти, решительно укладывается в эту традицию. Однако справедливо также и то, что чувство уверенности, которое приобретается при переработке тревог депрессивной позиции, приносит способность испытывать страсть и радость.

Еще несколько характеристик параноидной ситуации

Допустив, что паранойя возникает в результате проекции непереносимых аспектов самости, легко можно представить, что характер паранойи неизбежно будет следствием того, что было спроецировано. Наше отношение к спроецированному может сильно различаться. Можно предположить, что индивид будет стараться сделать расстояние между собой и объектом проекции как можно больше. Соответственно, если человек проецирует свою ненавистную уязвимость в некую социальную группу, например, в чернокожих, беженцев или в кого-то еще, то, казалось бы, в его интересах держаться от них подальше. Однако зачастую это не так в силу причин, которые сейчас станут очевидны.

Есть хорошо известная история о еврее, который оказался единственным, кто выжил в кораблекрушении. Его выбросило на пустынный остров, где он чудом просуществовал много лет. В конце концов на горизонте появляется судно, и он неистово ему сигналит. Спасатели плывут, чтобы забрать его, и перед тем, как покинуть остров, он с гордостью демонстрирует им свои достижения.

«Вот, – говорит он, указывая на маленький сад, – смотрите, я нашел семена и посадил фруктовый сад. А здесь, – продолжает он, – видите, я построил дом из песка, тины и дерева».

Спасатели должным образом впечатлены.

«А взгляните сюда – я построил синагогу», – говорит он, указывая на маленькое здание, – «… а вот там, смотрите, я построил другую синагогу».

Понятное дело, что спасители озадачены.

«Но зачем, мистер Коган, – вопрошают они, – зачем вам две синагоги, ведь вы здесь только один?»

Мистер Коган смотрит с недоумением и говорит, с насмешкой указывая на дальнюю синагогу: «В эту я ходить не буду».

Те, кто знакомы с еврейской культурой, хорошо знают, с каким презрением относятся представители одной традиции к представителям другой. Однако эта истории хорошо передает важную мудрость, которая имеет отношение к теме этой статьи.

Мистеру Когану необходимо, чтобы его плохой объект был рядом, так чтобы можно было в него проецировать, сохраняя таким образом систему идеализации своей «синагоги» и обесценивания другой.

Итак, ненавистник чернокожих, евреев или гомосексуалистов мысленно ими чрезвычайно поглощен: они нужны ему в качестве вместилища всех тех аспектов себя, которые он не в состоянии вынести – будь то уязвимость, жадность или особенности сексуальной жизни.

Все мысли одной пациентки в [терапевтической] группе, казалось, были заняты ее завистливыми соседями по квартире. Из того, что мы смогли понять, они действительно производили впечатление завистливых, и все же у членов группы было подозрение, что она, возможно, склона находить людей с подобными проблемами – тех, кого она в последующем могла провоцировать.

Длительное время она и группа (среди прочих вещей) были заняты предстоящей ей сменой квартиры, что ее сильно беспокоило. Пришло время, когда она переехала, и группа приветствовала ее с нетерпением. Пациентка объявила, что переезд состоялся, и стала описывать своих новых соседей по квартире. По мере развития ее повествования она стала концентрировать его на одном из новых соседей, который, как было понятно, ей завидовал.

«Итак, – весьма лаконично сказал один из участников группы, – переезд не состоялся».

Паранойя, как защита от осознания уязвимости

Как уже подчеркивалось, паранойя и всемогущество тесно связаны. Вследствие проекции параноидная личность склона считать, что другие люди чрезвычайно ею заняты, и хотя это вызывает понятное чувство преследования, это же придает ситуации определенную грандиозность.

Нам всем чрезвычайно тяжело признавать, что существует мир вокруг нас, которому совершенно безразлична наша судьба. Таким образом, параноидное состояние предлагает своего рода компенсацию. Поскольку параноидный индивид, в чем он убежден, приобретает присутствие в мыслях всех остальных. Если вы параноик, вы никогда не будете одиноки.

Невыносимость равнодушия материального мира к нашей судьбе, безусловно, составляет важную часть нашего желания верить в богов и демонов, определяющих нашу судьбу. Благодаря астрологии, например, вселенная, перед которой мы чувствуем себя столь маленькими и незначительными, наделяется глубокой связью с нашими жизнями.

Наше отношение к болезням напрямую связано с этой темой. Язык болезни полон метафор, отражающих замысел «вторгающегося» чужеродного организма. Он пытается нас уничтожить, мы мобилизуем против него «защиты». Такой военизированный лексикон параллельно с тем, что вызывает беспокойство, приносит глубокое утешение[iv]. Какое-то время назад, в начале эпидемии ВИЧ-инфекции, я слышал, как сотрудник, работающий в сфере, связанной со СПИДом, описывал свои сложности приблизительно таким образом: «Создается впечатление, что людям очень трудно понять, что ВИЧ – это всего лишь вирус, делающий то, что обычно делают вирусы. У него нет намерения причинить кому-либо вред. На самом деле, это все лишь прискорбный факт, что когда вирус воспроизводит себя внутри человеческих существ, так случается, что это их убивает».

Уязвимость и зависимость являются постоянными составляющими человеческого бытия, которые, однако, сложно выносить. Когда недостаток толерантности оказывается непомерным, это ведет к формированию структуры характера, базирующейся на отрицании этих аспектов самости, что является источником серьезной психопатологии. В данном случае личность строится на основе ложного, иногда близкого к бредовому, убеждения в собственной самодостаточности, вызывающим одновременно и чувство колоссальной грандиозности, и глубокий параноидный ужас перед крахом данной защитной структуры. Типично, что ненавистная уязвимость проецируется в других, которые теперь вызывают презрение. Свойством подобных личностей также является то, что они приберегают величайшее презрение к самим себе в том случае, когда их осознания достигает собственная заурядная зависимость.

Мисс Дж. выросла в весьма неблагополучной среде, которая давала мало поддержки для принятия и проработки подобной заурядной уязвимости. Ранние годы ее жизни были беспокойными – по всей видимости, она плакала «практически непрерывно». Однако в возрасте двух лет она внезапно перестала плакать, так, словно она «сразу повзрослела». Поверхностная структура характера, своего рода его броня, подразумевающая хладнокровную молодую женщину, таким образом, была построена не на внутренней безопасности, а на проекции обычной зависимости в тех, кто рядом. Казалось, что с ранних лет она вела своего рода кампанию, целью которой было доказать, что она всегда «на высоте». Любое явное проявление эмоций воспринималось ею как достойная презрения утрата контроля. В студенческие годы она была членом некоей группы девушек, которые беспорядочно снимали молодых мужчин и бросали их в тот момент, как те начинали проявлять признаки обычной зависимости. Внутренне это отражало происходившее в ее семье, кода она в сговоре с матерью обесценивала слабого и достойного презрения отца. Такой образ жизни какое-то время служил ее интересам, не принося, однако же, истинного удовлетворения, и ее никогда не отпускала тревога катастрофического типа. Обращаясь к уязвимым фигурам из своей жизни, которые служили объектами насмешек, она часто говорила: «тряпка», «бесхребетник». Но самое величайшее презрение она приберегала для самой себя всякий раз, когда замечала в себе подобные естественные потребности.

В возрасте между 30 и 40 она пережила ряд тяжелых утрат, и ее защитная структура не выдержала. На нее обрушилось ощущение, что она может умереть в любой момент, и она отчаянно искала помощи у различных докторов.

Для состояния ее психики было характерны одновременно и чрезвычайная потребность в помощи, и ужасная ненависть к себе, отягощенная тем, что она презирала себя за пребывание в таком детском катастрофическом состоянии.

В первые годы своего анализа мисс Дж. явным образом делала все возможное, чтобы использовать анализ для воссоздания того грандиозного состояния, которое предшествовало ее срыву, что, безусловно, было и неизбежно, и понятно. Однако анализ из-за оказываемой ей поддержки также воспринимался как помеха этим попыткам.

Как следствие сам по себе анализ стал сценой, на которой развернулся жестокий параноидный мир. По ее мнению я получал огромное тайное наслаждение, оказываясь свидетелем ее «падения». Ей казалось – и это нередкая ситуация в анализе, – что я стремлюсь не к тому, чтобы помочь ей перейти к более независимой жизни, а к тому, чтобы удерживать ее в беспомощном состоянии. Соответственно она понимала интерпретации ее страха разделения перед предстоящим перерывом, как мое желание сделать ее зависимой от меня. Она всегда приходила с опозданием на сеансы и рассказывала мне, что просто не в силах сидеть в приемной как моя «послушная собачонка», по ее выражению. Единственным выходом для нее было перевернуть ситуацию, заставить меня ждать ее.

В самом начале она принесла следующее сновидение. Ее преследуют футбольные хулиганы, убегая по переулку, она упирается в стену. Теперь спасения нет. Она смотрит вниз и у своих ног видит поскуливающего песика. Она поднимает собаку, засовывает в пластиковый пакет и «зашвыривает ее через стену».

Исходя из приведенных выше свидетельств и их контекста, кажется, что это сновидение передает в какой-то мере ситуацию, в которой она оказалась. Похоже, скулящая собака олицетворяет картинку аналитика, скулящего у ее ног, стремящегося привлечь ее внимание. Однако это проективная ситуация, и на другом уровне собака также символизирует часть ее самой, ее собственную ненавистную уязвимость, спроецированную в аналитика, где теперь она становится объектом насмешек, контроля и яростных нападок.

Существовало кое-что еще в ситуации, имевшей место между нами, типичное для подобных пациентов и связанное с темой паранойи. Как мы увидели выше, пациентка спроецировала свою собственную ненавистную уязвимость в аналитика. Он воспринимался как испытывающий такое же презрение к зависимости, как и она. Другие пациенты высказывали определенную убежденность в том, что психоаналитики избирают свою профессию для того, чтобы иметь возможность окружить себя слабыми, зависимыми пациентами (скулящими щеночками), которых они смогут использовать для поддержания собственной грандиозности. В такой ситуации следует держать в тайне свою потребность в аналитике.

Иногда бывало так, что мисс Дж. проводила весь сеанс, высмеивая мои попытки помочь ей, но иногда на выходе она передавала мне письма, написанные среди ночи, когда она чувствовала себя одинокой и испуганной. Письма описывали ужасную тревогу и страх смерти. Мне кажется, что ее уязвимой части было дозволено связаться со мной только через такие как бы секретные сообщение, – незаметно просунутые под дверь.

Ненависть и ужас перед уязвимостью и идеализация автономии, выраженные у этой группы пациентов, чьи сложности можно описать как «нарциссические», являются неизбежной частью человеческого существования и в какой-то мере присутствуют у каждого из нас хотя бы в качестве тенденции, а не калечащего заболевания. Эти процессы, как я опишу ниже, вносят важный вклад в социально-политическую жизнь. Наша установка по отношению к тем людям из нашего окружения, которые нуждаются в помощи и воспринимаются уязвимым и зависимым, никоим образом не является полностью откровенной – на нее неизбежно влияет то, что эти люди представляют собой удобную мишень для проекций подобных аспектов нас самих.

«Реальность» как источник паранойи

Особенностью параноидного мироздания – безжалостного/жестокого места, полного пугающих фигур, которые парализуют всякое развитие – является то, что оно в каком-то смысле предпочтительнее чем то, что кажется намного хуже. Для подобных индивидуумов интеграция мира переживается как психологическая катастрофа. У каждого из нас есть стороны реальности, вызывающие у нас особые трудности, но для некоторых это достигает ненависти к реальности в целом, и она замещается бредовым миром.

Мистер Т., очень нарушенный пациент в психотерапии 1 раз в неделю, обычно начинал сеанс характерным для себя образом – так, словно продолжал предыдущий. Выяснилось, что мистер Т. обычно продолжает обсуждение темы, поднятой на последнем сеансе, в воображаемом диалоге с терапевтом, который происходил в промежутке между сеансами. Несмотря на то, что на одном уровне это можно было рассматривать как способ сохранения контакта с терапевтом, по-видимому, это не было главным смыслом. Поскольку, казалось, что для мистера Т. разговоры в его голове соотносятся с реальностью так же, как и реальные разговоры на сеансе. Другими словами, они помогали отрицать реальность раздельности с терапевтом. Несмотря на то, что терапевт осознавал это, он испытывал огромное принуждение избегать всякого упоминания об этом моменте. После некоторого размышления и обсуждения, терапевт все же решился начать обсуждать эту тему. На следующем сеансе в своей привычной манере пациент с налетом легкой грандиозности начал ораторствовать об интерпретации, сделанной терапевтом на предыдущей неделе. В конце концов, терапевт прервал его словами о том, что он может понять, что мистер Т. был поглощен детальной дискуссией с терапевтом внутри своей головы, и использовал это, чтобы избежать реальности того, что на протяжении недели терапевт был отделен от него, ведя независимое существование в этом мире.

Мистер Т. выглядел несколько обеспокоенным, но затем предпринял попытку продолжить говорить в привычной манере. Тем не менее, после сеанса он спустился в зал амбулаторного отделения психиатрической клиники и купил напиток в торговом автомате. Далее он заявил, что напиток был отравлен. Это было понято следующим образом: то, что для менее нарушенного пациента могло бы стать неприятным осознанием определенной реальности, данным пациентом было воспринято как ядовитое нападение на его бредовый мир, временно его из этого мира изгнавшим. Эта ситуация была разрешена параноидным бредом: напиток был отравлен. Здесь на ум приходит наблюдение Фрейда о том, что «оказывается, что бред используется в качестве заплаты на том месте, где изначально возникли прорехи в отношении Эго к внешнему миру» (Фрейд).

Также это можно рассматривать как случай, когда вестника, приносящего плохие вести, убивают, т.е. когда весть, осознание реальности – реальность зависимости – невозможно вынести.

Параноидное мышление обладает свойством самовоспроизводства. Система, которую оно создает, должна постоянно действовать, поскольку осознание ее уязвимости маячит в удаленных уголках души. Так как крах параноидной системы несет с собой открытие, что все, вызывавшее ненависть, находится не вовне, а внутри самости, а также шокирующее понимание, что господствующее над мышлением мировоззрение основывается на искажении – со всеми потерями для жизни, которое приносит такое понимание – ему следует сопротивляться любой ценой. Расистские идеологии, занимающие разум отдельных индивидов или групп, представляет хороший пример подобных процессов.

Т. Адорно обращался к этой теме в своем эссе «Фрейдистская теория и принципы фашистской пропаганды» (Adorno “Freudian Theory and the Pattern of Fascist Propaganda”). Он обращал внимание на то, что фашист и его последователи на самом деле в глубине своей души не верят в то, что евреи – это зло. Он говорит:

«Вероятно, именно подозрение в фиктивности их собственной групповой психологии, делает фашистские толпы столь безжалостными и недосягаемыми. Если бы они остановились поразмыслить на секунду, то вся их деятельность распалось бы, оставив их в панике».[v]

Вдумчивость является врагом любой параноидной системы, поскольку угрожает ее существованию. В недавнее время это нашло весьма точное отражение в речах идеологических лидеров Запада после событий 11 сентября 2001 г., которые обнаруживают примитивное мировоззрение, характеризующееся четким разделением на праведных и хороших (Нас) и злых наций-террористов, у которых нет никакого представления о морали и справедливости (Них). Утверждение «Каждая нация мира должна сделать выбор. Или вы с нами, или вы против нас» – завлекает нас в параноидный мир, соблазнительная привлекательность которого столь велика.

Социальная и политическая значимость паранойи

Выше в тексте у меня был повод прокомментировать значимость психоаналитического понимания некоторых социально-политические проблем, и теперь я разовью эту тему немного дальше. Прежде всего – предупреждение. То, что последует, не должно быть неверно понято как упрощение, подразумевающее, что социально-политические феномены возможно объяснить исключительно посредством обращения к индивидуальной психологии (иными словами, посредством редукционизма). Другие уровни объяснения, такие как исторический, экономический и социологический нельзя свести к индивидуальной психологии. Однако психоанализ как основа знаний о психическом функционировании – как индивидуумов, так и групп – делает значительный вклад в понимание подобного феномена. Например, фашизм имеет множество причин, но среди них есть та, которая позволяет найти естественное место в человеческой психологии для «фашистского» состояния души.[vi]

Когда проективные процессы имеют место на уровне индивидуума, от них возможно отказаться при наличии разумно сбалансированного взгляда на мир. Однако свойством групп является то, что примитивные процессы, далекие от смягчения, имеют тенденцию заостряться. По сути, феномены, столь очевидные в группе, такие как «заражение» и интенсификация аффекта, имеют некоторое сходство с тем, что происходит с индивидуумом, когда он утрачивает с трудом выработанные функции, наложенные на него цивилизацией – иными словами, когда он регрессирует. Фрейд обсуждает эти феномены в «Психологии масс и анализе человеческого Я» (‘Group Psychology and the Analysis of the Ego’, 1921). Он описал, как любовь членов группы друг другу в какой-то мере всегда достигается за счет проекции агрессивных импульсов куда-то в другое место, а именно в «чужаков». Этот усиливающийся процесс ведет к такому мышлению, которое будучи принято всерьез любым индивидом, расценивалось бы как пример безумия. Национальные группировки способны на самом деле полагать, что они имеют дарованное богом превосходство над другой группой, что у них есть мессианская цель по спасению мира. Вероятно, национализм никогда не бывает полностью свободен от подобной системы верований.

Я уже упоминал выше о склонности проецировать наши собственные неуправляемые аспекты (например, осознание зависимости, несвязанной сексуальности, жестокости и жадности) в других, и в какой-то степени это является тем, что делает человека человеком. Таким образом другая группа (в отличие от нас) представляется жадной, гиперсексуальной и некультурной. Эта тенденция может получить огромную поддержку в пропагандистских проповедях общества в целом. Чтобы соответствовать другим интересам (например, чтобы отклонить внутреннее недовольство), определенная группа начинает соответствовать «проективным целям». Расовые предрассудки и ненависть к иммигрантам представляют собой описанные процессы.

Близкая к истерической реакция на «беженцев»[3] дает иллюстративный пример. Как типично в таких случаях, целевая группа воспринимается не как состоящая из индивидов (обычно человеческое страдание отдельного человека вызывает сочувствие, которое в какой-то мере смягчает полные ненависти проекции), а как гомогенная масса, вычеркнутая из истории. Сам термин «беженец» (ищущий убежища) подразумевает такую групповую характеристику, которую можно ненавидеть целиком (en masse), из-за того что соответствующие ей воспринимаются как ищущие, и таким образом абстрагироваться от тех человеческих ужасов, от которых они убегают. «Беженец», который утверждает, что от нас ему требуется защита, на самом деле, старается устроиться получше, представляя нас олухами. Если мы впустим их, то мы откроем двери наплыву жадных личностей, которые завладеют нашими общественными материальными благами и разрушат «наш образ жизни». Иначе говоря, приезд иммигрантов переживается как возвращение вытесненного; или, как удачно выразил это Джереми Хардинг: «беженцы сейчас – это светящийся призрак у изножья кровати».[vii] Дальнейшая поддержка этой системы обеспечивается тем, что в результате нашей колониальной истории мы все причастны к ужасам, от которых столь многие бегут. Вследствие этих процессов мы избегаем любого чувства вины, которое возникает в результате подобного осознания. И чем больше разжигается ненависть к определенной группе тем, сложнее становится встретиться с причиненным ей ущербом, что вызвало бы чувство вины. В случае с беженцами это достигает своего рода наивысшей точки в создании лагерей для интернированных и «скоростного размещения». Какое удачное описание.

Государство всеобщего благоденствия придает репаративным силам институциональную форму. И все же, зависящие от этого ресурса вследствие того, что они представляют воплощение нашей собственной ненавистной уязвимости, легко становятся мишенью для крайне амбивалентных чувств. Поразительная способность Маргарет Тэтчер расшатывать консенсус благосостояния (Welfare Consensus) (послевоенный консенсус[4]), ту часть гражданской жизни, которая до нее практически не вызывала сомнений, частично происходит вследствие обращения ее идеологической позиции к примитивным формам мышления, характеризующимся расщеплением и проекцией[viii]. Право граждан на образование и жилье, предоставляемое как часть обязательств государства, замещается своего рода пропагандистской идеологией, предполагающей, что те, кто обращается за помощью, на самом деле «ленивые хапуги», требующие бесконечного обеспечения от предположительно неисчерпаемых ресурсов «государства няньки», вместо того чтобы сесть на свои мотоциклы и обеспечить себя самим, как может это любой порядочный, уважающий себя индивид. Даже те, кто могли бы реально получить значительную выгоду от гарантированного государством всеобщего благосостояния, значительно поддерживают данную позицию, вероятно из-за того, что такая идеология предлагает механизм для отрицания собственной болезненной реальности.

Там, где преобладают подобные процессы расщепления, способность к пониманию становится чрезвычайно ограниченной. То, что могло появиться как простое описание группы людей (например, они безработные и лишенные крова), становится моральной категорией. Эмпирический вопрос, как они попали в такое положение, перестает иметь ценность, поскольку история утрачивает свое место. Малоимущие для нас становятся сами причиной своих проблем, что таким образом воспринимается как доказательство их моральной неполноценности. Чем более попранной становится группа, тем с большей вероятностью ее членов будут считать не совсем людьми и, следовательно, не имеющими право на обычное человеческое отношение. Рассуждая таким образом, с ними можно обращаться безнаказанно, не испытывая не малейшей вины. Это самораспространяющийся (self-propagating) процесс, и его распространение также служит источником усиления паранойи, поскольку любое осознание реальности принесло бы с собой реальность вины и ответственности – того, что следует избегать любой ценой.

Заключение

В этой статье я старался показать насколько понимание паранойи, ее природы и ее последствий, оказывается полезным не только для возможности оказать помощь некоторым нездоровым пациентам, но также для «дел человеческих» в целом – будь-то на уровне одного человека, группы или более масштабных социально-политических процессов.

Необходимо лишь остановиться на мгновенье, чтобы осознать, насколько, на самом деле, процесс, описанный мною, представлен на мировой политической сцене. Праведное утверждение «наших» (человеческих) ценностей над «их» чудовищными схемами берет начало и обращается к наиболее примитивным частям нашей психики. Наши лидеры, следуя менее явным интересам, в высшей степени удачно навязали нам такое параноидное видение мира.

Перевод Ю. Колчинской.

Научная редакция И.Ю. Романова.

________________________________________

[1] Bell, D. (2003) Paranoia. Ideas in psychoanalysis. Icon Books, Limited, London, 2003. Перевод статьи сделан по авторской версии, поэтому в тексте встречаются авторские и редакторские примечания, не включенные в финальную версию.

[2] Crack – трещина, щель, но также и недостаток, изъян (прим. пер.)

[3] Asylum seeker – беженец (буквально – ищущий убежище)

[4] Послевоенный консенсус – название данное историками политической эре в истории Великобритании, продлившейся с конца Второй Мировой войны и до избрания Маргарет Тэтчер премьер-министром в 1975 г.

Основы послевоенного консенсуса можно проследить в докладах Уильяма Бевериджа, который в 1942 году сформулировал концепцию всеобъемлющего государства всеобщего благосостояния в Великобритании. Вскоре после капитуляции Германии в мае 1945 года были проведены выборы с полной победой лейбористской партии, лидером которой был Клемент Эттли. Политика, проводимая лейбористским правительством, заложила базу консенсуса. Консервативная партия приняла многие из этих изменений и обещала не аннулировать их в своей Промышленной Хартии 1947 года.

Для Послевоенного консенсуса характерна вера в кейнсианскую экономику, смешанная экономика с национализацией основных отраслей промышленности, создание Национальной службы здравоохранения и создание современного государства всеобщего благосостояния в Великобритании.

________________________________________

[i] S. Freud, The Neuro-Psychoses of Defence, SE 3, pp. 43–61.

[ii] S. Freud, ‘Draft H’ (1895), SE 1, pp. 206–13 (p. 209); 1966

[iii] Все процессы скорби, конечно же, характеризуются именно этими двумя группами чувств: интенсивным чувством тоски по утраченному объекту и глубоким, часто преследующим, чувством вины. Воззрения Кляйн дают некоторое объяснение тому, как это происходит.

[iv] См. S. Sontag, Aids and Its Metaphors, London: The Penguin Press, 1998.

[v] T. Adorno, The Culture Industry,London: Routledge, 1991, p.152

[vi] [Примечание в рукописи] Например, развитие фашизма имеет множество причин, но среди всех них это прежде всего тот факт, что человеческая психология, кажется, является естественным прибежищем для подобного мировоззрения. Наша внутренняя склонность к тираническому состоянию души дает почву, на которой фашистская пропаганда может расти — почву, которая становится более плодородной исключительно при наличии депривации, унижения и склонности к страданию

[vii] J. Harding, The Uninvited, Refugees at the Rich Man’s Gate, London: Profile Books and London Review of Books, 2000, p. 51 – однако цитата, как я сейчас понял, неверна – она звучит так: «ищущие убежища (беженцы) – это светящийся призрак у изножья кровати». Я внес в текст это изменение

[viii] D. Bell, ‘Primitive Mind of State’, Psychoanalytic Psychotherapy, vol. 10, 1997, pp. 45–57.

Что есть аутизм, а что - нет (глава из книги «Аутизм и детский психоз» Франсис Тастин)

2023-10-03T10:27:36+00:00

Фрэнсис Тастин — пионер детского психоанализа, известная своей работой с детьми с аутизмом. Ее книга «Аутизм и детский психоз» была опубликована в 1972 году, за ней последовали еще три книги и многочисленные журнальные статьи, переведенные по всему миру. Ее вклад в развитие психоанализа был признан в 1984 году Британским психоаналитическим обществом, которое наградило ее статусом почетного члена. Фонд Памяти Фрэнсис Тастин ежегодно присуждает премию за работы, посвященные лечению аутистических состояний у детей, подростков и взрослых.

Название этой главы вносит обнадеживающую ноту ясности в ситуацию, которая, как пишет автор, запутана и нагружена сомнениями - по поводу определений, диагностики, методов лечения, возможности изменений. Исследуя и сравнивая несколько подходов, а также прослеживая историю собственных открытий миссис Тастин, эта работа совершает новый прорыв и по-новому освещает природу аутизма [R.s.]

Опыт автора в работе с аутизмом.

Миссис Тастин интенсивно работала с аутичными детьми на протяжении 30 лет. После того, как она получила квалификацию детского психотерапевта в клинике Тависток, она год работала в Детском Центре Патнем в США. В это время Центр был местом исследования и лечения детей, которых называли «атипичными». Там Франсис Тастин

занималась аутичными детьми у них дома, а также работала психотерапевтом в отделении. Ей также была щедро предоставлена возможность читать полные записи по

всем детям, наблюдавшимся в Центре с момента его открытия за десять лет до того. По возвращении в Англию она лечила аутичных детей, направляемых к ней доктором

Милдред Крик в рамках частной практики. Позднее она начала работать с доктором Крик в Больнице на Грейт Ормонд Стрит, где она лечила только аутичных детей. В течение десяти лет она также тесно сотрудничала с Институтом Детской Нейропсихиатрии в Риме, где было отделение, занимавшееся исследованием и лечением детей с психозами в возрасте до 5 лет. После выхода на пенсию она занималась супервизией психотерапевтической терапии аутичных детей с английскими и зарубежными

терапевтами.

Слишком часто и слишком подолгу мы стояли снаружи, глядя на него (аутичного

ребенка) с возрастающим теоретическим недоумением, в то время как его поведение

продолжало нарушать законы ортодоксальной психопатологии. Наша единственная

надежда сейчас - попасть внутрь него и посмотреть на мир снаружи его глазами

[Джеймс Энтони, «Экспериментальный подход к психопатологии детского аутизма»,

1958].

«Теоретическое недоумение», о котором Джеймс Энтони писал еще в 1958 году, все еще

мешает точной диагностике аутизма. Например, не далее как в 1986 году польский

профессор психиатрии Анджей Гарджил писал: «Используются несколько

диагностических шкал... некоторые дети, диагностируемые как аутичные по одной шкале,

могут не получить диагноза по другой (Гарджил, 1986). Эта путаница и неуверенность по

поводу диагностики, видимо, существует в силу того, что психиатрия делает упор на

важности для классификации внешних описательных характеристик. По моему опыту,

сложность при диагностике часто пропадает, когда мы отходим от внешних явлений и

смотрим на лежащие в их основе реакции, которые вызвали внешние проявления

расстройства. Осознание этих лежащих в основе реакций привносит в разнообразные и,

на первый взгляд, не относящиеся друг к другу внешние характеристики аутистической

психопатологии объединяющий их порядок.

Но до описания психотерапевтических результатов мне хотелось бы обобщить то, что

было написано о диагностике аутичных детей с внешней точки зрения до этого.

Раздел 1

Внешние описательные диагностические характеристики

Кажется правильным начать с революционной статьи Лео Каннера, в которой он

описательно отделяет синдром, названный им ранним младенческим аутизмом, от

врожденных ментальных дефектов (Каннер, 1943).

Вот его описание Пола, 5 лет: «Он лежал на боку, у него не было аффективных связей с

людьми. Он вел себя так, как будто люди не имеют значения или даже не существуют. Не

было разницы, разговаривали ли с ним дружески или грубым голосом. Он никогда не

смотрел людям в лицо. Когда он вообще имел дело с людьми, он обращался с ними, или,

скорее, с их частями, как с объектами.»

Далее он пишет:

Каждый из детей, входя в кабинет, сразу шел к кубикам, игрушкам или другим объектам,

совершенно не глядя на присутствующих людей. Было бы неправильным сказать, что они

не знали о присутствии людей. Но люди, до тех пор пока они оставляли ребенка в покое,

присутствовали так же, как стол, книжная полка или шкаф. Их приходы и уходы, даже

если это была мать, дети, видимо, не замечали (Каннер, 1943).

Во время публикации и позже работа Каннера вызвала огромный интерес. Однако сейчас

мы понимаем, что описанный Каннером синдром встречается очень редко. По одной из

оценок, он бывает у 4 из 10 000 детей, впервые проявляется в возрасте до 2 лет. Но в

этом возрасте его диагностируют редко. Родители аутичных детей рассказывают

грустные истории о том, как они ходили от одного специалиста к другому, пока диагноз не

был поставлен. Поэтому важно предупредить специалистов, занимающихся здоровьем,

об опасности состояния, когда мать и младенец кажутся не связанными друг с другом.

Это подводит меня к наиболее выдающейся характеристике аутичных детей, - отсутствию

нормальных социальных отношений. В своей статье 1976 года доктор Раттер, ведущий

специалист по симптоматологии аутизма, описывает отсутствия взгляда глаза-в-глаза и

то, как они не делают нормального ожидающего жеста, когда их берут на руки («принятие

формы тела», как назвала это Маргарет Малер). Он описывает, как они не обращаются к

родителям за утешением, как подходят к незнакомым людям так же готовно, как к тем,

кого хорошо знают. Он описывает, как они не сотрудничают в игре и как видимо не

замечают чувств и интересов других.

Экспериментальная работа с аутичным детьми Питера Хобсона (1986), коллеги Раттера,

продемонстрировала у таких детей отсутствие эмпатии. Работая так же, как Хобсон, Ута

Фрис (1985) из Совета по Медицинским Исследованиям продемонстрировала отсутствие

у них воображения. Я считаю, что эти два открытия очень помогают при понимании явно

аутичных детей. Они специфичны только для них.

Раттер (1979) описывает три симптома как центральные для диагностики аутичных детей.

Первый - невозможность установить социальные отношения. Следующий - задержка

речевого развития, некоторые дети немы, у других - эхолалия, часто с путаницей при

использовании личных местоимений, таких как «я» и «ты». Третий симптом, описанный

Раттером - их ритуалистичное и компульсивное поведение, ассоциируемое с

стереотипными движениями и жестами.

Выступая с той же бихевиаристской позиции, что и Раттер, Бернард Римланд (1964)

подробно описал внешние черты детского аутизма, и дополнительно отделил их от

детской шизофрении.

Используя более широкую точку зрения, чем Раттер и Римланд, Джордж Виктор (1986)

также отделяет детский аутизм от детской шизофрении. Он анализирует широкий спектр

материалов, от лабораторных опытов с животными до биографий родителей аутичных

детей.

В главе 2 он выделяет следующие симптомы:

Ритуалы. Он говорит, что ритуалы обычно имеют функцию сохранения самоконтроля и

поддержания среды в неизменном состоянии; ритуалы аутичных детей более странные,

чем больных шизофренией, и их придерживаются более строго.

Изоляция. Он описывает одиночество, отстраненность и замкнутость аутичных детей.

Органы чувств. Виктор описывает периферическое зрение таких детей, их видимую

глухоту и невосприимчивость к происходящим поблизости событиям, но настройку на

происходящие далеко.

Секс. Он описывает дикое возбуждение аутичных детей как напоминающее оргазменные

спазмы; эти дети гиперсексуальны и очень чувственны.

Движение. Он пишет, как они могут мотать головой, скрежетать зубами, моргать и

гримасничать.

Сон. Он пишет, что часто встречаются трудности со сном.

Иные симптомы. Он описывает безразличие аутичных детей к личным вещам и то, как их

расстраивает, если что-то сломано или чему-то недостает детали; он описывает их

панику при малейших переменах и безразличие к большим.

Симптомы, возникающие в младенчестве. Он также описывает, как, и в младенчестве, и

позже, такие дети вполне довольны, когда их оставляют одних на долгое время.

На основании его работы в США в качестве главы амбулаторного отделения для детей с

психозами и в качестве психотерапевта и психиатра, Роберт Олин (1975) отличает

аутичных детей от детей, больных шизофренией, а также от детей с органическими

нарушениями. В частности, он сравнивает их чувство идентичности. Он пишет про

аутичного ребенка:

Проблема идентичности аутичного ребенка в том, что он чувствует себя таким маленьким

и незначительным, что он едва существует. Поэтому он защищается от чувства несуществования, используя все свои силы и все способности, чтобы стать оболочкой неразрушимой силы.

Такой ребенок может чувствовать, что он становится машиной, выключателем,

тротуаром, проигрывателем. Он становится уравнен с «вещами», вместо того чтобы

идентифицироваться с живыми человеческими существами. Сравнивая ребенка с

аутизмом и ребенка с шизофренией, Олин продолжает:

Ребенок с шизофренией, с другой стороны, чувствует, что его идентичность очень

размазана и разрежена - как взвесь в воздухе. Его личность - как разбитая тарелка или

горсть песка, которую подбросили вверх.

Оллин продолжает: Он (ребенок с шизофренией) весьма изобретательно фрагментирует

и запутывает. Например, в его словах для наблюдателя часто нет смысла. Однако вдруг

наблюдатель обнаруживает, что в том, что говорится и делается, есть скрытое

сообщение.

В отличие от этого, несомненно аутичный ребенок нем или у него эхолалия.

Олин комментирует по поводу другого отличия между двумя типами психопатологии, а

именно, что галлюцинации - обычно характеристика ребенка с шизофренией, но не

аутичного ребенка, хотя во время лечения галлюцинации могут у него возникнуть.

Олин показывает сложности с тем, чтобы отличить ребенка с аутизмом от ребенка с

шизофренией, если используются только внешние описательные характеристики, когда

пишет:

Как и аутичный ребенок, ребенок с шизофренией может не любить обниматься. Он

сопротивляется обучению. Он с трудом общается с другими детьми.

Позже в том же ключе Оллин продолжает:

У некоторых детей с шизофренией истории схожи с историями аутичных детей.

Ниже я продемонстрирую, как выход за рамки внешних симптомов позволяет

распознавать безусловно аутичных детей. Но до этого мне нужно исправить некоторые

распространенные заблуждение в отношении таких детей.

Разъяснение заблуждений

Ошибочная идея, что все аутичные дети были нелюбимы во младенчестве, привела к

тому, что излишнее значение придавалось внешним причинам, а также к применению

чрезмерно много позволяющих форм психотерапии, не подходящих для улучшения

состояния аутичных детей. Идею о том, что аутичных детей не любили во младенчестве,

сначала выдвинул Лео Каннер, написавший, что матери таких детей «холодные» и

«интеллектуальные». Также Дибс, аутичный ребенок, описанный Вирджинией Акслайн

(1966), был очевидно нелюбимым и нежеланным. Но это не верно для всех аутичных

детей. Например, у аутичных детей, с которыми работала я, были матери, страдавшие от

депрессии, когда у них был маленький ребенок, но они хотели этого ребенка и не были

нелюбящими, хотя их внимание, возможно, оставляло желать лучшего из-за их

депрессии.

Кстати, по поводу идеи о нелюбящих матерях аутичных детей Хелен Бейкер, детский

психолог из Клиники Детей и Подростков из Австралии, пишет следующее:

Как детский психолог, работавший с аутичными детьми и их родителями в течение 12 лет,

я не обнаружила совершенно никакой связи между существованием диагноза и

отсутствием любви со стороны родителей. Более того, у аутичных детей были самые

заботливые родители (личное сообщение, 1988).

Мне кажется, что к аутизму могут привести различные сочетания врожденных и средовых

факторов.

Другое популярное заблуждение, нуждающееся в коррекции, состоит в том, что у всех

аутичных детей поражен мозг. Точно так же, как и с тем, что они нелюбимы, тот факт, что

у некоторых из них имеются поражения мозга, не означает, что они есть у всех.

Поражение мозга

Профессор Адриано Джианотти и доктор Джулианна де Астис, работающие в отделении

исследований и психотерапии Института детской Нейропсихиатрии Университета Рима,

чьих аутичных пациентов предварительно обследовали в прекрасно оборудованном

отделении Метаболических и органических болезней этого института, пишут следующее:

Тот факт, что некоторые из этих черт аутизма иногда сопровождаются минимальными

поражениями головного мозга, делает необходимым исследование важной проблемы.

Многие из случаев, которые мы наблюдали и лечили с некоторым успехом, были

диагностированы как задержка развития или даже энцефалопатия, в результате любая

возможность нормального психического развития была исключена. Наш опыт в этом

вопросе показал, что обнаруженные с помощью электроэнцефалографии изменения в

головном мозге имеют тенденцию к исчезновению после психотерапевтического лечения;

поэтому мы не считаем, что этим поражениям следует придавать большое значение для

целей психотерапии. Случаи, в которых аутизм связан с серьезными энцефалопатиями,

были... исключены из нашего исследования (Джианотти и де Астис, 1978).

В моей собственной клинической практике, которая на данный момент насчитывает 30

лет, я принимала для психотерапевтической терапии только аутичных детей, у которых с

помощью доступных на тот момент исследований не было обнаружено поражений мозга.

Именно эти дети, чей аутизм, по всей вероятности, имел психогенные причины, стали

предметом наблюдений, из которых были сделаны психодинамические диагностические

выводы, описанные в следующей секции.

Раздел 2

Психоаналитические диагностические выводы

Мелани Кляйн

Во времена, когда в традиционной психиатрии считалось, что психозы могут быть только

у взрослых, Мелани Кляйн стала пионером в диагностике и лечении психозов у детей.

Она, однако, не проводила различий между детским аутизмом и детской шизофренией.

Дик, о котором она писала в своей работе 1930 года «Важность формирования символов

в развитии эго», был, очевидно, ребенком, которому сейчас мы бы диагностировали

аутизм, но статья Каннера о «раннем детском аутизме» была опубликована только в

1943 году, спустя 14 лет после этой работы Мелани Кляйн. Миссис Кляйн понимала, что

Дик отличается от других психотичных детей, которых она видела, но, после трудных

размышлений на эту тему, она поставила ему диагноз dementia praecox (раннее

слабоумие), как тогда называли шизофрению. В силу своей занятости она не нашла

время, чтобы исправить свой диагноз Дику в свете открытий Каннера.

Маргарет Малер

Маргарет Малер работала в то же время, что Мелани Кляйн, но жила в США; у нее было

много возможностей для личных разговоров с Лео Каннером, поэтому она включила

многие его идеи в свои теории. Малер посвятила большую часть своей жизни

распознанию и изучению детских психозов с точки зрения теории фрейдистского

психоанализа, которые она развила. Ее гипотеза лежит в поле психологии развития, и она

считала, что ранняя стадия младенчества - нормально аутическая, при этом

«удовлетворение потребностей находится в собственной аутистической орбите

(младенца)» (1968, стр. 8). Она считала, что на этой ранней стадии у младенца нет

осознания внешнего мира. Малер рассматривала детский аутизм как результат

травматического нарушения на этой нормальной стадии раннего младенчества.

Она пишет, что в возрасте около 3 месяцев у нормального младенца развивается

смутное представление о телесной отдельности от матери и о внешнем мире. Малер

использует биологическую концепцию симбиоза для обозначения обоюдно выгодной

взаимной зависимости, развивающейся между матерью и младенцем на этом

нормальном симбиотическом этапе. Она рассматривала то, что называла

симбиотическим психозом, как результат нарушения на нормальном симбиотическом

этапе. Если использовать гипотезу Бендера (1956) о том, что детская шизофрения может

быть диагностирована только после 5 лет, симбиотический психоз можно считать предшизофреническим состоянием.

Гипотеза Малер - красивая гипотеза. Поскольку мне не хотелось работать без

теоретических обоснований, я обратилась к теории Малер и использовала ее в моих

первых двух книгах, «Аутизм и детский психоз» (1972) и «Аутические состояния у детей»

(1981). Но, как и в случае с Мелани Кляйн, у Маргарет Малер не было в распоряжении

некоторых результатов более поздних исследований. А именно, результатов

исследований таких наблюдателей за младенцами, как Бразелтон (1970), Колин

Тревартен (1979), Том Боуер (1977а) и Даниэль Стерн (1986). Эти результаты заставляют

сомневаться в истинности теории об этапе нормального первичного аутизма. Они, как

всегда считала Мелани Кляйн, показывают, что с самого начала у новорожденного

младенца есть мерцающее, плавающее осознание отдельности от матери, и он

воспринимает впечатления из внешнего мира. Гипотезы как Малер, так и Кляйн о

нормальном младенческом развитии ущербны из-за того, что сделаны на основании

изучения патологических состояний. Так было в случае с нормальным первичным

аутистическим этапом развития у Малер, так же было и в случае с гипотезой Кляйн о том,

что паранойяльно-шизоидная позиция есть часть нормального младенческого развития.

В книге «Аутистические барьеры у невротических пациентов» (Тастин, 1986) я

корректирую использование понятия нормального первичного аутизма. В этой главе мне

хотелось бы исправить путаницу, вызванную в моей более ранней книге, «Аутистические

состояния у детей» (Тастин, 1981), тем, что я не провела ясного различия между детским

аутизмом и детской шизофренией. Однако до того как я приведу мои наиболее поздние

формулировки и их отношение к дифференциальной психодинамической диагностике

детского аутизма, я должна упомянуть работы Дональда Мельтцера и его коллег. В своей

книге «Исследование аутизма» (1975) они описывают свою психотерапевтическую работу

с некоторыми детьми, которые, по словам Мельтцера, «попадают в общую категорию

раннего детского аутизма, но на разных стадиях эволюции» (стр. 3). Таким образом, они

описывают детей, у которых проявилось или проявляется аутистическое состояние, но

еще нет аутизма. Они не ставили себе целью отличить аутизм от других видов детских

психозов.

Мельтцер считает, и я думаю так же, что решающую роль в возникновении аутизма у

ребенка играет его природа. Однако его работа приняла иное направление, нежели моя,

его привлекает исследование эстетических способностей аутичных детей. Это понятно,

поскольку, выступая из своего аутизма, эти застенчивые, утонченные, чувствительные

дети почти всегда обладают художественными или музыкальными способностями или

чувством языка. У них преобладает то, что называют «артистическим темпераментом».

Их гиперчувствительность означает, что для них конфликт между разрушением и

созиданием стоит особенно остро.

Как практикующего детского психотерапевта меня интересовала задача определить,

каким детям поможет моя терапия, а также определить, какое именно лечение и стоящие

за ним идеи приводят к положительным изменениям в состоянии этих пациентов. Я

поняла, что для меня наглухо «закрытые» аутичные дети проще поддаются лечению, чем

«разреженные» дети шизофренического типа.

Позвольте мне описать психодинамическую диагностическую характеристику, которая,

если она проявляется сильно и в общем, характерна и уникальна для аутичных детей.

Распознавание этой базовой характеристики позволяет нам увидеть, как возник

разрозненный набор запутанных внешних черт, описанных в разделе 1. Эта

характеристика приводит нас к простой гипотезе, которая придает смысл всей этой

путанице.

Выделение базовой характеристики, специфической для аутизма

Базовая диагностическая характеристика, специфическая для аутизма, выводится из того

факта, что все человеческие существа, как и другие животные, имеют врожденное

стремление искать укрытия от пугающего опыта. Так, относительно нормальные

младенцы будут искать укрытия в безопасности материнских рук (или рук знакомого им

человека) или прятаться под материнской юбкой. При нормальном развитии мать и

другие люди постепенно все более воспринимаются как отдельные существа. При

психозе это не так. У детей шизофренического типа факт их телесной отдельности от

матери смазан, тогда как у аутичных детей он исключается почти полностью.

Дети шизофренического типа

Дети шизофренического типа ищут укрытия от пугающих вещей, как внешних, так и

внутренних, создавая иллюзию, что часть их тела все еще присоединена к телу матери и

что они с ней идентичны. Помимо размывания факта телесной отдельности, это дает им

ненадежное чувство идентичности. Мать и дитя как пара сиамских близнецов или пара

домов с общей стеной (как описал эту патологическую «симбиотическую» ситуацию

пациент Дафне Нэш Бриггс). Мельтцер (Meltzer et al., 1975) назвал это адгезивной

идентификацией. Другие авторы использовали термин “имитационное слияние» (Gaddini,

1969).

Другой шизофренический способ поиска убежища - иллюзия внедрения и входа в

материнское тело или тело других людей. Бион (1962) показал нам, что это -

преувеличение нормального процесса, который Мелани Кляйн назвала проективной

идентификацией. Этот процесс, видимо, возникает из врожденной способности к

эмпатии. (У детей шизофренического типа эмпатии слишком много; у аутичных детей -

слишком мало. Дети шизофренического типа слишком открыты; аутичные дети слишком

закрыты.) Мельтцер назвал это интрузивной идентификацией. Она дает детям

шизофренического типа неустойчивое чувство идентичности, но она зависит от чувства

идентичности других людей. Я называю их спутанными детьми, потому что их

собственное чувство идентичности и их осознание чувства идентичности других людей

запутано и перемешано. Однако поскольку некоторое чувство отдельности все же есть,

возможно некоторое запутанное психологическое развитие, даже если оно

нерегулируемо, странно, нарушено.

Это - разительное отличие от закрытого аутичного ребенка, у которого психологическое

развитие почти полностью остановилось, хотя и есть некоторые аутичные дети, у которых

когнитивное развитие может идти по узкой линии обсессивного интереса к одной теме,

например, паукам или жукам, о которых ребенок соберет огромное количество

информации. Такие дети очень настойчивы. Это исключает неприятные вещи из

внешнего мира. Связь аутизма и обсессивности ясна.

Кроме того, в отличие от сложностей с кормлением аутичных младенцев, про младенцев

со склонностью к шизофрении почти всегда говорят, что они едят жадно, неограниченно.

Матери говорят что-нибудь вроде: «как будто он не мог наесться», «он не хотел, чтобы

кормление заканчивалось». В этом отличие от обильного кормления нормального

здорового младенца, который обычно ест, заканчивает, отрыгивает и чаще всего

засыпает.

Позвольте мне провести различие между способами защиты, которые характерны и

уникальны для явно аутичного ребенка. Дети шизофренического типа используют готовую

форму защиты; они обернуты вокруг тел других людей, который поддерживают их, и,

таким образом, они чрезмерно зависят от других людей. И наоборот, аутичные дети сами

производят свое защитное покрытие, они обернуты в свои собственные твердые

телесные ощущения. Я называю это самосозданной инкапсуляцией. В отличие от детей

шизофренического типа, аутичные дети чрезмерно самодостаточны и игнорируют свою

зависимость от других.

Самосозданная инкапсуляция

Глухая, как в раковине, закрытость - психодинамическая дифференциальная

диагностическая характеристика аутичных детей. Как увидел еще Каннер, такие дети не

отличают живых людей от неодушевленных объектов; они обращаются одинаково и с

теми, и с другими. Таким образом, давя на твердую стену или твердую часть человека как

неодушевленного объекта, или поворачиваясь к людям своей твердой спиной, они

вызывают чувство, что они - твердые, непроницаемые, - и это чувство первостатейной

важности для таких детей, хотя их чрезмерная концентрация на некоторых ощущениях не

дает им осознать ощущения более нормальных объектных отношений. Например, такие

дети не замечают, что ударились, когда падают.

Эти дети носят с собой твердые объекты, с которыми они чувствуют свое равенство. Это

не идентификация; они перенимают твердость объектов, чтобы стать с ними равными.

Сложно найти слова, передающие суть такого неразложимого на элементы опыта и

концептуализировать эти неконцептуализированные объекты. Эти «объекты» не

отличаются от собственного тела субъекта и используются не в смысле их объектной

функции, но в смысле твердых ощущений, которые они порождают. После того как я

предположила термин «аутические объекты» или «объекты ощущений» (Тастин, 1980,

1981), я обнаружила, что Винникотт о них знал, и, в своей живописной манере,

предположил парадоксальный термин «субъективные объекты» (1958).

У многих из таких детей развиваются твердые, мускулистые тела, как пишет Эстер Бик

(1968). Когда их берут на руки, они ощущаются как твердые, негнущиеся. Это

напряженные дети, которые живут в мире ощущений, ощущений твердых и мягких. Эти

крайности - твердых и мягких ощущений - отвлекают внимание ребенка от ощущений,

подходящих для повседневной жизни, которой они живут вместе с другими

человеческими существами. Это означает, что у них развиваются идеосинкратические

стереотипные движения, призванные вызвать защитные ощущения. Эти стереотипные

движения кажутся обычному наблюдателю бессмысленными. Внимание аутичных детей

так отвлечено на эти самосозданные ощущения, что они кажутся глухими или даже

слепыми. Это идеосинкратическое использование твердых аутистических объектов не

позволяет использовать объекты в нормальной игре. Без игры и нормальной жизни в

ощущениях ментальное развитие не стимулируется (Тастин, 1988).

Безразличие аутичных детей по отношению к общей с другими людьми реальностью

также повышается при возникновении субъективных форм, в которых доминируют

ощущения. Они обезболивают и выполняют функцию транквилизаторов. Я назвала их

аутистическими формами или формами ощущений (Тастин, 1984, 1986). Это - случайные

аморфные формы, никак не относящиеся к формам реальных объектов. Таким образом,

это не классифицированные формы, которые ребенок ни с кем не разделяет. Это -

завихрения самосозданных ощущений, которые умерщвляют осознанность, с тем, чтобы

поддерживать и укреплять отсутствие внимания к общим с другими людьми реальностям,

возникающее из-за использования субъективных аутистических объектов. Немыслимый

травматичный младенческий опыт исключается, вычеркивается. Парадоксальным

образом эти вызванные ощущением формы притупляют восприятие нормальных

ощущений. Эта притупленность - характеристика аутичных детей.

При нормальном развитии связывание форм и соответствующих им объектов приводит к

формированию понимания и концепций. Это связывание - фундамент когнитивного

развития. Таким образом, чрезмерная увлеченность аутичного ребенка субъективными

объектами и формами ощущений предотвращает когнитивное развитие, и аутичные дети

кажутся имеющими ментальные дефекты.

Чрезмерное и исключительное использование самосозданной инкапсуляции -

отличительная черта аутизма. Это - особый метод поиска укрытия, патологический метод,

потому что он почти полностью задерживает психологическое развитие. Он

ассоциируется с неделимыми феноменами на границе физиологического и

психологического. Он является комбинацией психо-рефлексивных, нейро-ментальных и

психо-химических реакций.

Аутистическая закрытость выполняет важную функцию убежища от невыносимых,

кажущихся угрожающими жизни ощущений. Поэтому меня очень беспокоит, когда я

слышу, как люди говорят об «устранении аутизма», «излечении аутизма» и «прорыве

через аутизм». Я видела и слышала об аутичных детях, которых такие люди лечили,

ставших чрезвычайно гиперактивными. Гиперактивность не является характеристикой

аутичного ребенка, если только с аутизмом не боролись люди, не понимающие его

функции. У других детей, которых лечили методами, не уважающими аутизм, их

чрезвычайная уязвимость была выставлена напоказ, при этом им не дали возможности

развить других, более прогрессивных методов защиты. Эти более прогрессивные методы

могут возникнуть, если применяется форма лечения, при которой понимается

младенческий перенос и детям дается возможность заново пережить младенческие

драмы, приведшие к инкапсуляционному аутичному методу поиска укрытия.

Хотя аутичные дети выглядят такими неземными, на самом деле они чрезвычайно

доминирующие и властные. Они используют адаптацию, которая крайне эффективна для

исключения внешнего мира. К сожалению, это не позволило развиться другим методам

адаптации. Иногда мне докладывают клинический материал, который как будто относится

к аутичному ребенку. Мне удается убедить докладчика, что ребенок не аутичный, потому

что у пациента нет конституциональной силы, нужной для развития глухой закрытости,

специфичной для аутистических методов защиты.

Иногда мне показывают клинический материал, якобы указывающий на аутизм, потому

что дети расстраиваются из-за дырок или поломанных вещей. Несколько других типов

пациентов - дети с ментальными дефектами или дети шизофренического типа - тоже

могут быть озабочены такими вещами, но только аутичные дети защищаются от таких

вещей, сильно и исключительно используя самосозданную инкапсуляцию.

Защитная реакция аутизма, используемая наряду с другими защитными реакциями

Однако другие аутичные пациенты могут ограниченно использовать аутистическую

инкапсуляцию. Для них это одно из средств, наравне с другими, для укрытия от

невыносимых ощущений. Но не единственное. Например, дети шизофренического типа, в

основном использующие проективную, интрузивную и адгезивную идентификацию, могут

иметь капсулу аутизма. То же относится к слепым или глухим детям. В этой

инкапсулированной части доминируют уравнения ощущений. Там нет идентификации,

даже ненадежной. Субъективный феномен объектов и форм ощущений защищает самую

уязвимую часть ребенка. В этой части они полностью исключают осознание отдельности,

панику и ярость, вызываемые этой фрустрацией, хотя в других частях неясное осознание

своей телесной отдельности от матери и окружающего мира существуют.

Ханна Сигал (1975) описала взрослого пациента с шизофренией, который был настолько

уравнян со своей скрипкой, что не мог играть для публики, потому что чувствовал, что

публично мастурбирует. Очевидно, как отмечает Сигал, скрипка не символизировала его

тело, он ощущал, что стал скрипкой. Поэтому Сигал назвала это символическим

уравниванием. Видимо, это - более развитая форма телоцентричных аутистических

объектов, используемых аутичными детьми. Как и эти объекты, скрипка не

использовалась в смысле своей объектной функции.

Когда самосозданная инкапсуляция аутичных детей изменяется, когда они начинают

неясно осознавать свою отдельность от других людей, они начинают нормально

использовать проективную идентификацию как средство защиты, а также продолжают

использовать уравнительные ощущения, создающие аутистическую инкапсуляцию. Это

использование нескольких защитных способов объясняет странное наблюдение доктора

Олина, что «в раннем возрасте некоторые дети выглядят аутичными. Позже они выглядят

как больные шизофренией. Или некоторые дети с психозом сначала заболевают

шизофренией, которая позже становится аутизмом». У этих детей, очевидно,

наблюдались колебания от одного способа защиты к другому. Кроме того, у многих

невротических пациентов, да и относительно нормальных людей, есть скрытая капсула

аутизма (S. Klein, 1980; Tustin, 1986). Видимо, капсула аутизма может лежать в основе

маниакально-депрессивных расстройств, поскольку все аутичные дети, которых я лечила,

выходя из аутизма, в определяемой степени были эмоционально лабильны.

Аутистическая капсула также, вероятно, способствует вызываемым ужасом комплексам

при фобических болезнях.

Мои текущие взгляды на аутизм

К этому моменту очевидно, что я больше не придерживаюсь взглядов Маргарет Малер на

аутизм как на нормальную первичную фазу развития. Теперь я использую термин

«аутизм» как обозначающий адаптивную реакцию, которая имеет природу

автоматической рефлекторной реакции на ситуации невыносимого осознания телесной

отдельности от матери. Она, видимо, является защитной реакцией, специфичной для

гиперсенситивности и ультра-уязвимости. Как мы видели, она может использоваться

полностью или частично.

Как я уже упоминала, я не обнаружила, что большинство матерей таких детей были

нелюбящими. Некоторые специалисты путают аутичных детей с глубок

депривированными или запущенными детьми, пунктирно находившимися под опекой

социальных служб. У них часто были и другие сепарации, например, пребывание в

больницах. У таких запущенных детей часто есть признаки аутизма, но они также

используют другие способы защиты. Аутичные дети отличаются от них тем, что о них

физически хорошо заботятся, они часто растут в обеспеченных семьях среднего класса.

Для них также редкость территориальное отделение от матерей.

Позвольте мне собрать воедино те факторы, которые я считаю значительными в

развитии психогенного аутизма. Первый фактор - матери рассказывают, что у них была

серьезная депрессия до либо после рождения этого конкретного ребенка, и роды часто

были долгими и затяжными. У ребенка наблюдались трудности с кормлением в самом

раннем младенчестве. Я также обнаружила, что когда они носили ребенка, они были в

ситуации, вызывающей особое одиночество. Как пишет Х.С. Кляйн (1987): «Нам все еще

несколько неясна важность опыта, полученного in utero... Каково влияние ментального

состояния матери на нерожденного ребенка... чувствует ли ребенок болезненные

стимулы до рождения?

Иногда отцу приходится долго отсутствовать по работе, или по какой-то причине он

эмоционально недоступен матери. Другие матери были вне своей родной страны;

некоторые из них принадлежали к другой национальности или религии, чем их муж. Не

осознавая этого, мать, видимо, обращается к ребенку внутри своего тела за компанией и

утешением. Таким образом роды могут стать сложными, потому что бессознательно она

не хочет потерять ребенка внутри тела. Когда ребенок рождается, она чувствует

одиночество, горе внутри себя, ощущаемое как «черная дыра». Она впадает в глубокую

депрессию.

Мой первый аутичный пациент, назовем его Джон (Тастин, 1966, 1986, 1990), когда ему

было 4 года и он начал выздоравливать, показал мне, что травматичный опыт, который

был исключен защитной реакцией аутизма, был «черной дырой». Он ассоциировался с

горем, яростью и паникой по поводу невыносимой отдельности от материнского тела.

Казалось, что мать не могла помочь ему перенести этот фрустирующий опыт, потому что

он слишком походил на ее собственный. Джон показал мне, что, чтобы помочь таким

детям, мы должны отправиться к самому началу их жизни и соприкоснуться с самыми

ранними действиями ребенка, с сосанием груди или бутылочки. В этой ранней ситуации у

младенцев совсем мало взаимодействия с внешним миром, так что огромную роль

играют встроенные гештальты. В начале важным для ребенка будет не молоко, а

ощущение соска (или соски) во рту.

Мэвис Гантер (1959)(2), у которой был большой опыт помощи матерям с кормлением

новорожденных, пишет об этом, когда говорит о «невероятной апатии ребенка», когда он

поднесен к груди, но не получает всего ощущения во рту. Если у него нет нужного набора

стимулов мягкого неба, языка и ротовой полости, он останется апатичным.» Клинический

материал показывает, что такой ребенок чувствует себя беззащитным, не умея заменить

то, чего у него нет. Таким детям кажется, что они что-то потеряли, они не знают, что. Они

чувствуют себя дефективными, искалеченными. Это означает, что они становятся очень

взыскательными, требуют полноты и совершенства, которые недостижимы. Ничто

никогда не достаточно хорошо. Родители (и терапевты) с трудом справляются с их

нереалистичными требованиями. Инсайт по поводу причины их перфекционизма снимает

груз с плеч как самих пациентов, так и тех, кто о них заботится. Функция самосозданной

инкапсуляции - защитить эту якобы раненую часть. Но инкапсуляция не исцеляет от

ощущения раны, не помогает с чрезвычайной сенситивностью или уязвимостью. Она

делает их сильнее, потом что эти крайние состояния исключаются, закрываются от

исцеляющего и укрепляющего эффекта человеческих отношений. Однако в тот момент

она кажется спасающей жизнь мерой.

Во время терапии, когда аутистический метод защиты начинает отступать, раненый

гиперсенситивный ультра-уязвимый ребенок появляется с очень низкой толерантностью к

фрустрации. Для такого ребенка все усилено. По мере развития способности играть,

равно как и других эстетических способностей, эти дети могут выразить свои

гипертрофированные состояния с помощью этих средств, в то же время принимая

участие в общих обычных событиях повседневной жизни. Аутистическая инкапсуляция

означала, что их сенситивность не использовалась, равно как и их уязвимость, а они

могли бы показать этим детям их потребность в других людях. Мы должны вернуть их

обратно на землю, сохраняя, но модерируя, их чувствительную уязвимость.

К счастью, в той терапии, которая понимает использование младенческого переноса, у

нас есть для этого средства. Через терапию они могут заново прожить травматичные

младенческие ситуации, в которых у них возникла иллюзия, что их калечат. Они

испытывают отчаяние, ярость и ужас, которые были невыносимы тогда. Помогая детям

вынести эти ощущения, мы помогаем им увидеть эти чувства, и ситуации, которые эти

чувства спровоцировали, в менее преувеличенном виде. Они начинают играть и у них

появляется чувство юмора. Они видят вещи более сбалансированно. По моему опыту,

когда они начинают реагировать менее экстремально, они становятся особенно

радостными детьми. Когда они начинают осознавать и «я» и «не-я», может появиться

описанный Винникоттом (1958) переходный объект. Аутистические объекты полностью

исключают осознание ситуаций «не-я». Радикально аутичные дети даже не сосут палец,

потому что палец должен преодолеть пространство, чтобы попасть в рот, и из-за этого

воспринимается как «не-я». С другой стороны, дети шизофренического типа обычно

очень привязаны к сосанию пальцев, которые они используют как примитивный

переходный объект.

Но не все младенцы, у которых матери в депрессии и трудности с кормлением,

становятся аутичными, хотя у них могут быть другие проблемы. Я убеждена, что должно

быть что-то в генетическом строении или внутриматочном опыте аутичного ребенка, что

предрасполагает его к тому, чтобы прибегнуть к аутистической инкапсуляции как к

единственному способу защиты. Синдром, настолько редкий, как ранний детский аутизм,

должен быть редкой комбинацией факторов. Мы все еще не знаем все задействованные

факторы. Такие дети - все еще загадка. Но если нам станет яснее, что есть аутизм, а что

им не является, возможно, нам станут более понятны факторы, способствующие его

появлению.

Очевидно, в аутистическом итоге играет роль взаимодействие между матерью и

ребенком, но генетическое строение, внутриматочный опыт, роль отца в этой печальной

истории тоже должны приниматься во внимание. Другой фактор, который также иногда

упоминают - то, что матери таких детей бывают капризными, привередливыми, им

недостает здравого смысла. Но, как мудро заметил Сало Тишлер (1979), родители,

которых мы видим в своем кабинете, совершенно не обязательно ведут себя так же, как

тогда, когда родился их ребенок. С тех пор с их чувствами играл очень властный ребенок,

который жил в странном, неземном, разреженном, невероятном, преувеличенном,

самосозданном, управляемом ощущениями мире. Точно так же у этих детей есть сильное

влияние на тех, кто пытается оценить их состояние. Таким образом, мать можно оценить

как виновную в состоянии ее ребенка, потому что оценивающий улавливает обиду

ребенка на мать. Схожим образом оценивающее лицо, которое улавливает отчаяние

ребенка о том, что его состояние неизлечимо, может делать догматические заявления по

поводу неизлечимости аутичных детей.

Интенсивная психотерапевтическая работа показывает, что ни родители, ни дети не

делают ничего, за что их можно винить, что приводило бы к аутизму. Они находятся в

паутине неизбежных реакций, и им нужно наше понимание, а не наши обвинения.

Психотерапевтическая оценка, которая имеет целью отслеживание некоторых нитей этой

паутины, даст нам более точное понимание аутичного ребенка, чем простое описание его

особенностей. Но это требует времени и не всегда может быть сделано в рамках одной

встречи, хотя с опытом это и получается лучше. Понимание, которое мы получаем из

такого предварительного обследования, поможет нам помочь родителям быть в лучшем

контакте с их отстраненным ребенком, а также подскажет нам, как помочь

гиперчувствительному, ультра-уязвимому ребенку, который чувствует угрозу потери

существования. (Ужас по поводу потери существования отличается от страха смерти,

который характерен для детей шизофренического типа. Страх смерти ассоциируется с

чувством, что ты живой. Аутичные дети не знают, что они живые человеческие существа.

Выздоравливающие аутичные дети говорили мне, что когда они пришли ко мне впервые,

они чувствовали себя как «вещи»).

Прогноз

По моему опыту работы с аутичными детьми, о которых в их младенчестве заботилась

мать в глубокой депрессии, исход терапии того типа, который использует младенческий

перенос, внушает оптимизм. Все очевидно аутичные дети, закончившие терапию, кроме

одного (нужно помнить, что они очень редки) получили диагноз «ранний детский аутизм»

от доктора Милдред Крик, специалиста международного уровня по диагностике всех

видов детских психозов. Ребенок, которому диагноз поставила не она, получил диагноз

«Синдром Кеннера», когда ему было 3 года, от Анни Бергман, старшего терапевта

Маргарет Малер. Поэтому нет сомнений, что дети, которых я успешно лечила, были

аутичными в строгом смысле этого слова. (Я наблюдала еще шестерых, которые

использовали заметно аутистические методы защиты, но и симбиотические тоже.)

Четверо очевидно аутичных детей, всех из которых я наблюдала в рамках частной

практики, были младше 6 лет, когда началась терапия. Первые два аутичных пациента

наблюдались четыре или пять раз в неделю, но когда у меня появилось больше опыта,

вторых двух я наблюдала дважды в неделю. Все они оказались умными людьми с

эстетическими талантами. В конце лечения они казались относительно нормальными и

делали нормальные для детей своего возраста вещи. Они были социальны, но немного

застенчивыми и гиперчувствительными. Двое из них были слегка обсессивными. Я

слышала про троих из них, что они поступили в университеты и развивались нормально.

Я уверена, что родители четвертого дали бы мне знать, если бы что-то было не так.

Профессор Джианнотти и доктор де Астис, в специализированном отделении Римского

университета, занимающемся психотерапией детей с психозами до 5 лет, в 1985 году

провели грубый первичный опрос для своих целей, чтобы оценить эффект психотерапии,

которую они использовали, на 39 детей с психозами в их отделении. В начале

существования их отделения на их психотерапевтическую технику оказал влияние мой

подход, но с течением лет она обогатилась за счет растущего опыта сотрудников

отделения. (контакт с этим отделением также обогатил и мой личный опыт). В этом

пилотном опросе детей оценивали по пятибалльной шкале с точки зрения сокращения их

патологии. Поскольку в начале лечения дети могли делать очень мало, такая

количественная оценка была возможной. При психотерапевтической работе так обычно

не бывает. Очевидно, дети не начали терапию в одно и то же время. Некоторые дети

наблюдались дольше, чем другие, самое долгое время составляло 5 лет. Категории,

которые использовались для сокращения патологии, были социальные отношения,

стереотипы, школьные возможности по возрасту и способность к игре.

Результаты опроса были вдохновляющими для сотрудников отделения, в том смысле,

что, хотя некоторые дети только начали лечение, а другие были в его середине, среднее

сокращение патологии на дату опроса составило 51.6% для аутичных детей и 54 % для

детей шизофренического типа. У всех у них наблюдалась положительная динамика, а у

одного ребенка, который первым начал лечение и закончил его, сокращение патологии

составило 100 %. Очевидно, что средний процент растет по мере продвижения лечения.

Я знаю от сотрудников этого отделения, что улучшение состояния пациентов

продолжалось к их удовлетворению, но они еще не провели другого статистического

исследования, поскольку то, которое было проведено в 1985 году, дало им достаточную

уверенность в том, что методы, используемые ими, хорошо подходят потребностям детей

с психозами в их отделении.

Заключение

Эта глава имела целью провести окончательное различие между тем, что есть аутизм, и

тем, чем он не является. В ней раскрывается точка зрения, что аутизм есть авточувственная защита автоматического рефлекторного вида, присущая всем нам, но используемая чрезвычайно сильно и как единственная, что составляет патологию. Такое

мощное и исключительное использование самосозданной инкапсуляции, отвлекающее

внимание от невыносимого травматичного младенческого опыта, считается

специфической и уникальной чертой аутичных детей. Это означает, что детский аутизм

может быть диагностирован с большей уверенностью и более точно, чем это делалось в

психотерапии раньше. Такая диагностическая оценка нужна не для того, чтобы клеить на

пациентов ярлыки, как на бабочек, пришпиленных к доске, но чтобы мы начали «смотреть

на мир их глазами», как пишет Джеймс Энтони в эпиграфе к этой главе. Эффективная

психотерапия с аутичными детьми зависит от того, чтобы с ними говорил кто-то, кто хоть

немного понимает, в каком мире они «живут и движутся» и каково их разреженное

чувство «бытия».

Заметки

1. Мне хотелось бы выразить горячую благодарность Бронвину Хокингу, который

познакомил меня с книгой Джорджа Виктора и подвел итоги главы 2.

2. Мне хотелось бы поблагодарить Вивьен Вилмот за присланную статью Мэвис Гантер.

Материал с сайта: http://childpsychoanalysis.ru/frensis-tastin-chto-est-autizm-a-chto-net/

Вудман М. Расстройства питания: анализ трех случаев

2023-10-03T10:23:50+00:00

Глава из книги М. Вудман «Сова была раньше дочкой пекаря: Ожирение, нервная анорексия и подавленная женственность» (2009), вышедшей в свет в издательстве Когито-Центр.

…Слышал я ключ повернулся

Только раз повернулся в замке

Думаем все о ключе, каждый в темнице своей

О ключе, ощущая темницу

Лишь ночью1)…

Т.С. Элиот. «Потерянная Страна»

Глубокий анализ трех клинических случаев поможет нам понять взаимоотношения между комплексами, а также между телом и психикой, которые обсуждались в общих чертах в двух первых главах. Пока я собирала материал для этого исследования, я поняла, что линия, разграничивающая ожирение и нервную анорексию, довольно тонка, но и эту разграничительную линию, особенно в случае молодой девушки, необходимо признавать и уважать. В самом деле, в сновидениях Тень тучной женщины может появляться в виде аноретичной девушки и наоборот.

В первых двух случаях представлен анализ проблем двух молодых девушек: одной — с излишним весом, другой — с анорексией. Они великодушно согласились поделиться своими фантазиями и опытом. В третьем случае представлен дальнейший анализ материала отечной женщины, чей сон о змее был изложен в главе II. Я включаю ее материал, потому что он показывает, как один симптом замещает другой, если не устраняется изначальная причина, и отчетливо иллюстрирует психоидную природу архетипа.

МАРГАРЕТ (24 года, 5,5 футов, 187 фунтов2))

Во внешности Маргарет была выражена амбивалентность, непроизвольно излучаемая многими женщинами с ожирением. Ее тело, скрытое платьем-балахоном, было неуклюжим, нескоординированным; ее подвижные руки красивой формы становились наиболее выразительными тогда, когда она говорила. Ее коже позавидовала бы любая женщина; в ее глазах плескались смех и слезы. Из одной ноздри она выдыхала огненного дракона, а из другой — Пречистую Мать. Она рассказывала обо всем так быстро, как только могла, с оттенком драматизма и лести. В одно мгновение она могла превратиться из шекспировской служанки в потенциально красивую женщину. Хотя ей было 24, выглядела она на 17. Она рискованно балансировала на туго натянутом канате между многочисленными уживавшимися в ней противоположностями: радость/горе, духовность/сексуальность, Бог/дьявол, способность/неполноценность, эстетическая чувственность/грубая чувственность.

Она выросла в семье, в которой было 8 детей, и была средней из дочерей. В детстве она познала нужду, потому что ее отец, «честный рабочий», был запойным пьяницей. Ее мать, решив сделать все возможное для своих детей, вела домашнее хозяйство и своими коварными замечаниями настроила дочь против отца. Маргарет выросла в убеждении, что ее мать — настоящая леди, всегда безукоризненно выглядящая, держащая в чистоте дом, «изумительная христианская душа». Только позже она поняла, что «мать притворялась, что любит, но на самом деле она не любила. Она делала вид, что добрая, но в ее реакциях не было непосредственности». И у ее матери, и у ее бабки после рождения некоторых детей возникали нервные расстройства, и этот факт пугал Маргарет. Вся непрожитая жизнь ее матери была сфокусирована на ней, потому что она была таким хорошим ребенком, такой красивой, такой умной. Мать дала ей наилучшее из возможного образование в католической школе, управляемой строгими монахинями, и надеялась, что она найдет хорошую работу и удачно выйдет замуж.

Маргарет решила пройти анализ, потому что не могла сидеть на диете. В ее семье не было случаев ожирения, и ее братья и сестры не были толстыми. Сама она была худым, чувствительным ребенком. Менструации начались у нее в 17 лет, и в это же время она начала объедаться тайком. После того как она набрала 30 фунтов 3), она села на диету и у нее прекратились месячные. «Я не знаю, то ли я не могла есть, то ли не ела. Меня тошнило при мысли о сексе». После лечения в больнице месячные вернулись — вместе с весом. «Я постоянно думала о еде. Я ничего не могла поделать с собой, хотя я и чувствовала себя виноватой, когда вообще хоть что-то ела. После того, как я растолстела, я большую часть времени оставалась в постели, кроме тех моментов, когда выползала за едой». В конце концов она покинула дом, но столкнулась с огромными трудностями в поисках достаточно хорошей для себя работы. «Мне было так страшно, что я ела каждый раз, когда дела шли плохо. Они всегда шли плохо. Я не могла выносить мужчин. Как только я чувствовала, что нравлюсь им, я начинала испытывать к ним неприязнь».

Очевидно, что некоторые обстоятельства являются общими и для ожирения, и для анорексии: ранняя идентификация с матерью, нереалистичные надежды родителя, возлагаемые на девочку, ее инфантильное отношение к сексуальности, нарушение пищегого поведения, совпадающее с началом менструаций. Ее инфантильное воображение, неспособное видеть разницу между своими проекциями и внешней реальностью, питается самообманом.

После трех недель анализа Маргарет начала сбрасывать вес. Она рассказала о двух повторяющихся фантазиях: она бы убила себя, если бы еще потолстела; она боялась, что может стать шлюхой. «И поделом бы мне было,— говорила она.— Я знаю, почему я хочу быть худой». Комплекс святая/шлюха был связан и с сексуальным, и с пищевым комплексами. Она хотела быть как Дева Мария (как надеялась ее мать), но на пути в церковь ее часто подстерегали несколько плиток шоколада. Обычно она не могла устоять перед таким пиршеством. Ее внутренний диалог проходил примерно в такой форме:

Дева Маргарет: Я хочу быть наполнена красотой, светом, любовью. Любовь — ЧУШЬ! Я ненавижу мужчин. Если я буду толстой, они не притронутся ко мне. Я ненавижу священников тоже. Они мужчины в юбках. Не хочу Мессу.

Свинка Магги: Я уж точно не хочу. Эти молоденькие священники — все лицемеры. Я хочу шоколад. Я хочу быть любимой. Я их всех ненавижу. Мне нужен сахар, чтобы уснуть, убежать от всей этой невозможной неразберихи.

Ее крохотному Эго с трудом удавалось балансировать между «безмерной радостью от присутствия Бога» и убийственной депрессией, когда Бог проклинал ее. Ее вера стала помехой, а не ориентиром для ее увядающего Эго. Пытаясь компенсировать растущее чувство неполноценности, когда материал бессознательного затоплял ее, она принималась торговаться с Богом, чтобы тот помог ей. Если она не теряла в весе, то она отказывалась преклонять колено перед таким жестоким тираном. Ей никогда не приходило в голову, что ей следовало подчиняться законам природы. Когда бессознательное становилось враждебным, она приходила на сессии с белым и ничего не выражающим лицом. «Я не здесь,— говорила она,— это Оно». Единственным для нее реальным утешением была ее любовь к Деве, но даже она омрачалась мыслями о строгих монахинях, «у которых, наверное, были отрезаны волосы и грудь».

Когда она сбросила несколько фунтов, она так обрадовалась, что пошла покупать себе одежду. Она вообразила, что стала стройной, и попыталась влезть в 14 размер, когда на самом деле носила 18. Ее мысленный образ тела был совершенно оторван от реальности. Когда она не могла втиснуться в платье, она впадала в ярость и покупала еду для «пирушки». Под «пирушкой» подразумевалось, что она возвращается в одиночестве домой, запирает двери, не отвечает на телефонные звонки и ест с вечера пятницы до утра понедельника, жадно поглощая различные хлопья, коричневый сахар, сливки и дешевую выпечку, «потому что это было необходимо»:

Меня нет, когда я ем. Я ем, как животное, не разбирая, что именно. Сначала я получаю удовольствие от пищи. Затем начинает подступать Темнота. Я чувствую Темноту везде вокруг меня. Потом мне становится страшно, и настоящая Темнота оказывается прямо за моей спиной. Это Смерть. Я понимаю, что борюсь за свою жизнь. Мне все равно, выживу ли я. Что-то иное завладевает мной. Я не могу думать. Я не могу чувствовать. Я не могу молиться. Если бы только я могла стать свободной.

Она выныривала из этого ада в понедельник утром и продолжала ходить на работу до пятницы, компульсивно поедая пищу по ночам.

Работая с такой девушкой, как Маргарет, аналитик должен быть готов нести на себе проекцию ее самости, потому что сама девушка не связана с собственным внутренним ядром. Она старается найти свои собственные ценности, свои собственные чувства, будучи уверенной в любви аналитика. Она испытывает жажду любви, которой она никогда не знала, любви, которая может принять ее «во всей ее испорченности». Но она также испытывает жажду жизни, которой она никогда не знала, и эта жажда может проявиться в чрезмерном чувстве собственничества и ревности. Мария-Луиза фон Франц так говорит об этом качестве, детально рассматривая символизм волка:

В сновидениях современных женщин волк часто предсставляет анимус, или ту чуждую, поглощающую установку, которая может быть у женщин, охваченных анимусом… волк олицетворяет собой это чуждое, беспорядочное желание проглотить всех и вся… что заметно при многих неврозах, где основной проблемой является то, что человек остается инфантильным из-за несчастливого детства…. На самом деле не они этого хотят, а оно этого хочет. Их «оно» никогда не удовлетворено, поэтому волк также создает у таких людей постоянную обиду и недовольство… Волка называют lykos — свет. Жадность, когда с ней справились или направили на верную цель, и есть тосамое4).

Эта запертая в клетку архаическая энергия открывается в одном из сновидений Маргарет о животных:

В клетке находятся четыре льва — лев, львица и два львенка. Я боялась, но рядом со мной была моя старшая сестра, и я чувствовала себя в безопасности. Я не хотела показывать свой страх. Один из львов подошел потрогать меня, и я крикнула ей, чтобы она не подпускала его. Она засмеялась и сказала, что они вполне безобидны.

Львы — это животные власти и страсти, но теневая сестра способна признать власть неопасной, потому что в жизни она способна любить без жажды власти. Потенциал находится в такой любви и в двух львятах, так как лев также является символом духовной силы.

Неудовлетворенная тем, что прогресс, который она могла оценивать только с точки зрения потери веса, происходит недостаточно быстро, Маргарет по рецепту своего врача начала принимать амфетамины. Сразу же ее настроение резко повысилось от искусственно обретенной энергии и надежды. За два месяца она потеряла более 24 фунтов 5), тем самым изменив симптом, но не заболевание. С улучшением ее внешнего вида проблема ее слабого фемининного Эго и ее страха мужчин стала явной. Она пыталась установить связь со своим телом с помощью зеркала, упражнений и танцев, но ее фемининное чувство только начинало раскрываться. Она мечтала о любимом человеке, но когда мужчины прикасались к ней, она демонстрировала враждебность. Позже она сожалела об этом, но считала, что они заслужили то, что получили. «Я не могу ничего с этим поделать. Я такая, какая есть. По крайней мере, я могу это признать. Я знаю, что это плохо, но не чувствую себя виноватой». Ее вопрос теперь звучал так: «Если я похудею, что я получу? Я — бушующий вулкан. Я постоянно выхожу из себя». В ее сновидениях также бушевали шторма и пожары, а сама она беспомощно сидела за рулем мощного автомобиля, мчащегося к крутым обрывам. Хотя она понимала последствия приема амфетаминов, она продолжала их употреблять.

Затем ей начали сниться кошмары. В следующем сне появилась аноретичная тень Маргарет:

Я была в постели с моей старшей сестрой, когда услышала звук шагов на лестнице. Мы включили свет и увидели, что кто-то бежит вверх. Она была неимоверно высокой и нереально худой. Ее лицо было вытянутым, и два ее глаза были огромными на ее лице; они светились, как кошачьи глаза. Она была на самом деле пугающей. Она была похожа на дикое животное, с одной стороны, и на чуждое, неземное существо — с другой. При виде ее я пришла в ужас и хотела ее убить, но боялась, что не справлюсь с ней. Моя сестра зажала ее в угол за дверью. Она за все время не издала ни звука — только опустилась там на колени с затравленным взглядом пойманного в ловушку животного. Я проснулась в поту и дрожа от страха.

Ее изголодавшееся тело и находящаяся под угрозой женственность в этом сне смотрят ей прямо в глаза. Ее преследует страх лишиться и любви, и еды, ей хотелось бы избавиться от этого страха, но она боится, что он слишком силен. Амфетамины слишком быстро подвели ее к переломному моменту, потому что она не была готова принять зрелую фемининную роль; крайние точки конфликта еще сильнее поляризовались без еды и под влиянием препарата. Она стала «одержимой». Она могла собраться пойти на вечеринку, купить наряд, сделать прическу и заявиться не в тот день. В другой раз она переедала накануне так, что одежда трещала на ее теле. Негативные родительские образы не позволяли ей ни веселиться, ни выйти в свет. Образовался порочный круг, когда бунтарская агрессия сменялась безнадежной депрессией.

В итоге сновидение навело ее на мысль, что Бог мучил ее с какой-то целью и что, возможно, ей надо было относиться к этому естественно. Она бросила принимать лекарства и мгновенно набрала несколько фунтов. Связь власти с весом с очевидностию проявляется в ее следующих высказываниях того времени:

Теперь посмотрите, что Вы заставили меня сделать. Я все еще счастлива в моменты этих приступов ярости. Я вижу вещи по-особому. Мне они нравятся в их уродстве. Мне нравится моя большая и могущественная личность. Мир не может указывать мне, что делать. Мне не нужна помощь - ни Ваша, ни чья-либо еще. Я на самом деле считаю, что зло может обернуться добром, потому что этот настрой делает меня наиболее сильной, наиболее креативной, наиболее энергичной. Я разговаривала со львом. Я приказала ему остановиться, и после продолжительного боя он подчинился, но это убило во мне что-то. Я больше не хотела жить. Я сдалась. Уж лучше пусть он рыщет вокруг, чем быть мертвой. По крайней мере, я жива, когда я ем.

Сознательный перфекционизм Маргарет компенсировался ее бессознательным чувством неполноценности, которое порождало жадность и жажду власти. Ее идентификация с красотой, добродетелью и светом привела к невыносимой конфронтации с реальностью и к повторяющимся приступам переедания и депрессиям. Из-за погружения в свою собственную Темноту она была вынуждена иметь дело с собственным миром, показывавшем ей, что она не всемогуща, не совершенна, но что она просто человек, которому необходимо принять свои ограничения и несовершенства. Таким образом, симптом заставлял ее сталкиваться с реальностью, которую она презирала. Природа действовала по принципу прямой компенсации: чем больше раздувались ее фантазии, тем чернее становилась ее Темнота. Пока она громко протестовала против несправедливого Бога и демонстративно отвергала природу, ее темный анимус управлял ею и заставлял ее питать его энергией.

Ровно через девять месяцев после начала анализа Маргарет посетила полуночную Мессу в Рождественский сочельник — одна, без семьи, без друзей. Она решила так поступить, потому что была толстой и испуганной, ей было стыдно. Яма, которую она сама себе вырыла, пугала ее. Впервые в жизни она прочувствовала свои реальные страдания. «Вся жизнь прошла мимо меня, пока я мечтала стать тем прекрасным человеком, каким хотела видеть меня мать. Вся моя жизнь — обман». Это понимание заставило ее спуститься с небес землю и принять на себя ответственность за свою собственную жизнь.

С клинической точки зрения, для нашего исследования важны такие составляющие психики Маргарет, как механистический негативный Анимус, испуганная Персона, слабое фемининное Эго, разрывающееся между противоположностями, патологическая эмоциональность и нарциссическая незрелость. У нее не было ни сильного отца, ни фемининной матери, в связи с чем ее моделью маскулинности был Анимус ее матери. Без подлинного маскулинного принципа и без ее фемининного инстинкта она не обладала внутренним голосом, который сказал бы ей, чтобы она заботилась о своем теле и перестала переедать.

Почти не зная Эроса, она очень плохо умела выстраивать отношения, и поэтому, когда открылась пустота, образовавшаяся из-за отсутствия чувств, ее безжалостный Анимус потребовал еды. Неспособная установить с ним отношения на физическом или психическом уровне, она давала ему единственно понятную для нее пищу любви — хлопья и сладости. Это на время заряжало ее энергией, но потом она снова видела реальность в зеркале; тогда она убегала в фантазии о том, какой должна быть любовь мужчины, — фантазии подростка. Этот фантазийный мир позволял ей избегать конфликтов и истинных чувств, упиваться мегаломаническим образам себя как могущественной, богатой, хорошо образованной, незаменимой для других людей, тем самым компенсируя ее сознательное отношение к себе как к бессильной, уродливой и одинокой. Агрессию, которую она испытывала по отношению к Богу, поставившему ее в такое положение, она направляла на себя. Духовная пища, по которой она отчаянно тосковала, была осквернена таким же отчаянным употреблением пищи материальной. Не имея защиты со стороны духовного Анимуса, она чувствовала себя околдованной демоном, угрожавшим заманить ее в лоно смерти.

Смещение сексуального комплекса на еду началось во время пубертата. К девятнадцати годам Тень «худой, грязной шлюхи» твердо укрепилась против Персоны «толстой, чистой Мадонны»; негативный Анимус требовал обеих себе в невесты. Ее подчиненная функция, интровертированное ощущение, позволила ей впасть в диссоциацию между телом и духом. Ее бессознательное тело стало ее ненавистной Тенью, на которую она не могла смотреть ни в одежде, ни в голом виде. Хильда Брюх в «Расстройствах пищевого поведения» пишет:

Отсутствие силы воли [у людей, страдающих ожирением] связано с их неспособностью воспринимать свои телесные потребности. Толстые люди склонны говорить о своих телах как о чем-то внешнем по отношению к ним самим. Они не чувствуют себя идентифицированными с этой раздражвающей и уродливой вещью, которую они приговорены нести до конца жизни и в которой они чувствуют себя затворниками или заключенными.6)

Когда Маргарет впервые сбросила вес, она, не переставая, щупала себя, как будто пытаясь удостовериться в том, что она все еще на месте. Озадачивало то, что, хотя она и была маленькой до семнадцати лет, ее образ тела был огромен. Отражало ли тело ее раздутые фантазии? Или же фантазии были настолько непомерными, что тело должно было удерживать ее? Безусловно, тело было тем, что связывало ее с реальностью.

Ее повторяющиеся сны о кошках, черных собаках и смуглых мужчинах наводили на мысль о сексуальном происхождении ее симптомов, которые могли быть связаны с проблемами, вызываемыми деторождением, передававшиеся в ее семье по материнской линии, и с тем, что ее внутренняя мадонна отвергала ее внутреннюю шлюху. Обсуждая проблему истерии, Юнг писал: «Нет сомнений, что то, чего жаждет пациентка,— это Мужчина… Страх сексуального будущего и всех его последствий слишком велик для пациентки, чтобы она решилась отказаться от своего заболевания»7).

Комбинация трех динамических комплексов — религии, сексуальности и еды — обрела автономное паталогическое существование в Маргарет. Казалось, что энергия религиозного и сексуального комплексов, в обоих случаях сильно чувственно окрашенная, была смещена на еду. Ее страх оказаться затянутой во Тьму был обусловлен слабостью ее Эго и ее страхом уничтожения, связанным и со смертью, и с половыми сношениями. Сила этих трех комплексов создавала то, что Юнг мог бы назвать «новой болезненной личностью»8), которая двигалась только в сторону ожирения. Эта вторая личность угрожала разрушить Эго и оттеснить его на вторую роль. Только когда lykos (свет) направлен на правильно поставленную цель, жадность волка может быть трансформирована в креативную энергию, необходимую для рассеивания Тьмы.

Что символизирует симптом Маргарет? С одной стороны, полнота защищает ее от мужчин. Ее негативный Анимус создает кокон, отгораживающий ее от мира. Хотя одна ее часть ее натуры жаждет обрести любовника, ее другая часть, знающая только разрушительную силу ее негативного Анимуса, боится маскулинной агрессии. В связи с тем, что ее отношение к маскулинности сформировалось под влиянием материнского Анимуса со всеми его амбициями и иллюзиями, у нее не было сильного маскулинного голоса, который мог бы привнести порядок в ее жизнь, сказать НЕТ ее приступам переедания — ее маскулинный голос ненасытен в своих требованиях. Фемининному ребенку внутри нее требуется толстое тело, защищающее ее от любого зрелого мужчины и от ответственности, предполагаемой зрелым фемининным чувством.

С другой стороны, ее размер отражает ее раздутость — она как воздушный шар, наполненный фантазиями о ее собственных возможностях, ее уме, ее красоте, ее незаменимости; это маскирует реальность ее неуспешности, страха и вины. Это стена, изолирующая ее от мира, который она сама не понимает и в котором она непонятна другим.

В качестве исцеляющего симптома ее толстое тело действует как посланник духа, приближающий ее к целостности. Она вынуждена выйти из своих фантазий и посмотреть на реальность в зеркале. Там она, возможно, увидит истину за этими животными влечениями к еде и научится признавать свою собственную фемининную природу, в которой эти влечения будут трансформированы в человеческий поиск любви и духовный поиск спокойствия. Вместо того чтобы слепо бороться со своей внутренней шлюхой и становиться все толще, она может расслабиться, приняв свое фемининное начало и освободить свою истинную мадонну.

АННА (22 года, 5 футов 6 дюймов, 132 фунта9))

Анна была старшей из двух дочерей преуспевающего бизнесмена и его жены, школьной учительницы. В течение недели отец всегда был в разъездах, но, когда он возвращался, жизнь превращалась для нее в праздник. Он и его дочь чудесно проводили время вместе:

Я была его любимым ребенком. Мама говорит, что я похожа на него своим умом, чувством юмора и своей подлостью. Моя бабушка не могла выносить любовь моего отца ко мне. Он был ее малышом. Он всегда хотел сбежать от нее и от общества. Он бросил нас, когда мне было 5 лет. Сейчас он в больнице из-за алкоголизма.

С самого детства она обладала богатым воображением, высокой креативностью и развитым умом, не желала жить как соседи и отказывалась играть со скучными дорогими игрушками.

Я предпочитала разыгрывать ситуации, связанные с невзгодами и лишениями, например, играть в военных беженцев или в Анну Франк. Воскресными вечерами я просила холодной консервированной фасоли. Мне всегда казалось, что существовал некий тайный сговор с целью прятать от меня мою настоящую личность. Я верила, что мой настоящий отец был императором, позволившим мне войти в эту жизнь в качестве испытания. Он наблюдал, с каким достоинством я принимала наказание от этих батраков. Они были его слугами. Иногда он сливался с Богом. Я на самом деле полагала, что из-за каждого зеркала что-то наблюдало за мной. Миры за мирами. Вещи являются не тем, чем они кажутся.

Я очень старалась быть хорошей, но энергия переполняла меня, я была настолько любознательна и так полна идеями, что производила впечатление бунтарки. Учительница в школе привязывала меня к парте. Я писала пьесы для детей, живущих по соседству, и моя сестра всегда играла в них, пока ей не исполнилось восемь. Затем она восстала против меня. Ее никогда не лупили. Меня же били так часто, что моя мать думала, что она убьет меня. «Ешь то, что я приготовила для тебя»,— говорила она. «Нет»,— отвечала я. Она заняла по отношению ко мне жесткую позицию; она говорила, что я должна узнать правду жизни. Она утверждала, что у меня такой вспыльчивый характер, что только члены моей семьи могут любить меня.

До семнадцати лет у Анны был нормальный вес, не было проблем с пищевым поведением, не было проблем с менструациями. Она ненавидела своего отчима. Она была одной из лучших в своем классе, но начала осознавать, что является социально незрелой по сравнению со своими сверстниками.

До моего шестнадцатилетия мир казался мне полным бесконечных возможностей. Потом я утратила силу воли. В семнадцать я чувствовала себя обреченной. Я стала испытывать тревогу по поводу взросления. Я хотела, чтобы все шло хорошо, поэтому я старалась быть покладистой, но у меня всегда были проблемы с представителями власти. Я старалась говорить правду, как я ее видела, но мои благие намерения всегда терпели крах. Я не могла сказать то, что нужно; меня либо не слышали, либо не верили мне.

Кульминация наступила, когда я была редактором школьной газеты. У меня возникла, как я думала, великолепная идея для редакционной статьи. Директор школы вызвал меня к себе в кабинет, раскритиковал мою статью и сказал мне, чтобы я «взрослела». Он сказал, что нет причин злиться и не стоит следовать привычке по любому поводу вступать в борьбу. Я чувствовала себя отвратительно. Я решила попробовать проявить добродетель самодисциплины. Я перестала есть. Я злилась на всех, в особенности на себя, потому что совершенно не понимала, что происходит. Секс был свободным, наркотики доступными, но я не могла выносить ни то, ни другое, и не беспокоилась о приобретении социальных навыков. Отказ от еды казался хорошим способом вернуться к себе, потому что я не могла справиться с собой. Я не могла стать взрослой и войти в этот мир.

Никто не понимал. Я не могла заставить врача слышать. Волосы на моей голове выпадали, но другие волосы повырастали по всему моему телу. У меня прекратились месячные. Очень быстро мой вес упал до 90 фунтов10). Прямо перед тем, как я попала в больницу, у меня возникло странное предчувствие. Оно преследовало меня и во сне, и наяву. Я лежала в высокой белой постели в белой комнате. Шторы были опущены, атмосфера погребальная. Я была маленькой, а коровать — большой. Если бы я могла, то я бы сжалась, ушла бы в никуда. Я не желала смерти сознательно. Я допускала в свое сознание мыслей о том, куда это в конечном итоге ведет. Я нуждалась в отдыхе, более полном, чем сон, я не хотела ощущать вообще ничего. Пока я голодала, все стало слишком резким, и я мечтала сбежать прочь. Смерть казалась единственным способом победить эту систему.

Затем я разозлилась и высказала все, что я чувствовала по отношению к своему отчиму. Тогда я сказала, что я не злюсь на мою мать, и это не ее вина. Я злюсь на нее сейчас, но я не могу выразить это. Я всегда вижу причину, и поэтому я не могу злиться; эмоции кипят во мне. Я не знаю, как выразить злость по-взрослому.

Однажды я решила, что не буду пытаться убить себя. Я поняла, что должна выбрать между жизнью и смертью, и решила жить. Я хотела предпринять жизнеутверждающие шаги. Если отказ от еды был отказом от жизни, то чем больше я ела, тем больше я утверждала жизнь. Я переборщила и набрала 35 фунтов11) за один год. Мне хотелось творога, молока и сахара, мороженого и йогурта. Все молочные продукты. Я хотела наполняющей еды, хорошей еды. Я начала заниматься плаванием, и постепенно моя энергия вернулась. Это позволило мне начать писать. Меня захватила учеба: не то чтобы меня заботили мои оценки, но мне всегда хотелось понять ту или иную идею, чтобы извлечь из нее как можно больше. Было очень трудно жить в женском колледже, потому что все были помешаны на том, что они будут и чего не будут есть. Их ценности определялись тщеславием, ограниченностью ума и беспокойством о мнении окружающих.

Постепенно она достигла устойчивого положения в жизни. Она окончила университет, но жизнь и еда все еще являются для нее проблемой.

Иногда, когда я чувствую тревогу, я ощущаю, что я отрываюсь от земли. Я чувствую, как во мне поднимаются волнение и беспокойство. Я не могу этого выдержать. Я бы хотела положить камень себе в живот, чтобы он удерживал меня внизу, чтобы чувствовать себя укорененной в жизни, чтобы он вернул меня туда, откуда я могла бы начать все снова. Я бы хотела вернуться к себе. Часто я мечтаю найти ориентиры, которые показали бы мне, куда идти, как дальше жить. Я ищу жизнеутверждающие вещи. Когда я ем, я просто продолжаю есть. Я пытаюсь попасть прямо в центр жизни. Я не думаю, что я могла бы продолжать жить без этих периодов условной самодисциплины. Я просто не могу продолжать говорить себе: «Не ешь, не ешь, не ешь это, делай то упражнение, подчиняйся правилам». Когда я больше не могу выдерживать боль, я всегда ем с мыслью лечь спать. Я хочу наполнить себя, стать тяжелой, теплой, плотной и довольной. Мне необходимо дать себе возможность отпустить поводья, и, хотя способ и не благородный, и вовсе не тот, к которому мне хотелось бы прибегать, мне он нужен. Я довожу все до предела. Когда я не могу больше есть и не могу больше спать, я должна встать и двигаться дальше.

Еда — это одновременно и утешение, и саморазрушение. Иногда она помогает мне чувствовать, что жизнь не так ужасна. В других же случаях я переедаю только для того, чтобы воздвигнуть телесную стену между мной и другими существами. Я не хочу быть сексуальным, телесным существом. Я хочу быть нулем, пустым местом и забыть о мире. Быть «как бревно» — это словно пребывать в состоянии сладостной летаргии, противоположном состоянию подушечки для булавок для каждого стимула. Иногда я настолько «исколота», что я не знаю, что мне делать. Мое сердце не разобьется, но я хотела бы, чтобы оно разбилось. Проблема не в том, что сломлен дух. Это сердце… Это проблема сердца, которое не разобьется и будет терпеть боль, даже если она запредельна. Ему бы следовало разбиться. Все в этом мире слишком мучительно. Я чувствую себя настолько зажатой, что я боюсь, что мои ноги подведут меня, если я немедленно не изменю свои переживания — или оторвусь от земли, или провалюсь под землю. Еда дает мне ощущение здесь-и-СЕЙЧАС.

Я учусь другим способам выходить за рамки — молиться и писать. Когда я пишу, у меня не возникает пищевых проблем. Строгая молитва предполагает активное слушание. Это может создать третью (трансцендентную) функцию, которая способна изменить все. Это позволяет найти выход или, по меньше мере, обрести возможность жить вопреки. Искусство и молитва очень тесно связаны. Искусство — это мост в другой мир.

Временами я стою на перекрестке, удивляясь, что я делаю. Я чувствую себя двумя трафаретными рисунками, и я стараюсь соединить их вместе. Одна часть меня может чувствовать жизнь, другая часть увлекает меня прочь от нее. Моя жизнь похожа на конец китайского стихотворения: «И остановка после остановки есть конец дороги».

Я думаю, что я больше не могу идти дальше. Начинается прилив. Нет никакого смысла… нет никакого смысла… нет никакого смысла. На третий раз он накатывает на меня. Я не могу найти свою связь с Богом, и весь мир отступает. Внезапно из жизни утекает весь смысл. Это опасно. Я просто никогда не знаю. После каждой остановки — новое начало. Я живу одним моментом. Я проживаю утро, потом день, потом вечер.

Я привела столь длинную выдержку из беседы с Анной, потому что способ словесного описания ею своего внутреннего мира дает нам яркое понимание мучений анорексичного подростка. Ее мотивы, ее комплексы и конфликты очень похожи на те, что имеются у Маргарет и у любой другой женщины, тело и дух которой серьезно расщеплены. У обеих девушек образ отца идеализирован — у Маргарет потому, что она отвергла своего отца и спроецировала свою маскулинность на ветхозаветного Иегову; у Анны потому, что она видела своего отца в праздничных ситуациях и спроецировала своего «реального» отца на «императора», критически оценивавшего достоинство, с которым она принимала наказание от его заместителей. Обе были принцессами, от которых их матери много требовали, также боготворя тиранический образ отца-тирана, который любил до той поры, пока ему повиновались, и отвергал, если ему перечили.

В связи с тем что мать также не осознавала свою собственную фемининность, она не могла передать своей дочери инстинктивную любовь к своему собственному телу, и таким образом фемининное Эго оказалось отщеплено от фемининного духа, заточенного в ее собственной плоти. Ужасающее ощущение «пойманности в клетку» и желание вырваться порождены энергией отвергнутой фемининности, барабанящей по своей тюремной решетке, требуя освобождения. В детстве их энергия была естественным образом направлена на обучение, но требование быть выдающейся порождало у них компульсивную тягу к книгам, к ясности, к точности; чрезмерно чувствительная маленькая девочка, которой хотелось плакать и которая нуждалась в том, чтобы ее обняли, была обречена томиться в тюрьме собственного тела. Ее фантазии об отце разрастаются в неутолимую потребность в совершенстве и истине, усиленную ее враждебностью ко всему «невразумительному, инстинктивному, двусмысленному и бессознательному в ее собственной природе»12). И хотя она могла чувствовать свою близость с матерью, они обе — и мать, и дочь — были жертвами негативного материнского комплекса, и обеим угрожал ад «хаоса материнской утробы»13).

Великая Богиня должна быть признана во время первой менструации. В отсутствии матери, способной инстинктивно помочь ей склониться перед Богиней в низком поклоне за это таинство, за связанную с ним возможность деторождения, за свое собственное тело как инструмент, с помощью которого воплощается Жизнь, дочь реагирует ужасом. Этот ужас пропорционален природе и интенсивности ее отцовского комплекса, который будет более полно освещен в IV главе. Здесь же достаточно сказать, что она улетает прочь от фемининности, отрывается от земли в страстной тяге к совершенству, порядку и к тому, что Шелли называл «белое сияние Вечности»14). Эта возвышенность компенсируется фемининностью, которая восстает против полета и яростно стремится обратно к реальной земле, природе, жизни, еде. Невообразимые сексуальные фантазии также переносятся на еду, а в случае религиозной девушки комплекс впоследствии заряжается желанием соединения с Богом как способ освободиться от мира, с которым она не может справиться.

Поступки Анны в детстве немного не соответствовали милой, угодливой, внимательной манере поведения большинства аноректичек. Она изначально была в некотором смысле бунтаркой из-за своих творческих способностей. Она была озабочена тем, чтобы «все делать правильно и соответствовать ожиданиям», но ее чувство юмора и ее честность прорывались сквозь это желание, и из-за этого она казалась непослушной. Однако истинное пламя своей мятежности и уникальность своей личности она прятала, потому что иначе «все отвернулись бы от нее». «Я была слишком честной, — рассказывала она. — Я бы слишком усложнила себе жизнь». Когда развилась анорексия, вместе с нею прорвался и созревший бунт.

В «Золотой клетке» Хильде Бруш подчеркивает, что для членов семьи, в которой растут аноретичные девушки, характерна «очень тесная привязанность друг к другу и исключительная общность мыслей и чувств», но ребенок не «признается как индивид со своими собственными правами»15). Здесь стоило бы принять во внимание, что чрезвычайно смышленый ребенок с сильно развитой интуицией, воспитанный в условиях очень близких отношений с родителями, может стать крайне чувствительным ко всему, что бессознательно происходит в доме и за его пределами. Она на самом деле может бросить тень почти на каждую ситуацию, в которой оказывается. Если она озвучивает то, что чувствует, она для всех становится угрозой и при этом начинает ощущать себя Кассандрой. Она учится держать свой рот на замке и втайне, с помощью ручки, формулировать свои мысли. Настоящая ее личность проявляется в написанном. Это может вести к спасению или разрушению.

По своей природе она склоннана к перфекционизму, очищению и эстетике. Ее идеал — снять все искусственные маски, пока не обнажится суть. Когда она голодает, все пять ее чувств немедленно обостряются, обостряется и ее чувствительность к собственному бессознательному. Как только она почувствует энергию голодания и свою собственную мощь, высвободившуюся в результате этого, она может решить, что «царственно бы умереть сейчас,/ Без боли стать в полночный час ничем»16).

Для нее это больше не отрицание жизни, но активное желание совершенства смерти. Любой вид искусства — литература, музыка, танец — может превратиться в «лукавого эльфа», манящего ее к себе. С другой стороны, искусство может стать для нее посредником между двумя мирами. Способность выражать свои чувства в конкретной форме, особенно с помощью креативного танца, может помочь ей соприкоснуться со своим собственным внутренним жизненным духом почувствовать, что в этом мире она дома и ей хочется остаться еще на какое-то время.

В то время как тучная девушка не способна перехитрить природу, аноретичка чувствует, что она побеждает. Может показаться, что дьявольская жизненная сила увлекает одну все глубже под землю, а другую — поднимает все выше в воздух. Тьма в противовес Свету, но обе бегут прочь от жизни. В связи с тем что жизнь аноретичной девушки находится под угрозой, она либо должна посмотреть на свои фантазии с точки зрения реальности, либо станет шизофреничкой или умереть. Неспособность тучной девушки следовать диете позволяет ей держаться за свои фантазии и тем самым избегать признания собственной несостоятельности в столкновении с реальностью. Из-за этих фантазий ей не удается обнаружить ядро собственной личности, и она расплачивается за это потерей самоуважения. Пряча свое невысказанное желание, свое пронизывающее чувство беспомощности и безнадежности она подвергает себя опасности. Как мы видели в главе II, эта Тьма влечет за собой патологические последствия — физиологическими и психологическими,— которые могут проявиться, когда она приблизится к менопаузе и почувствует, что уже упустила свою фемининную жизнь.

Некоторые сравнения между тучными и аноректичными девушками даны в таблице 4.

Таблица 4. Некоторые сравнения между девушками с невротическим ожирением и с анорексией

Общие черты

Тесная зависимость внутри семейной группы, но девочку не любят за ее индивидуальность.

Ригидный контроль дома.

Первичное нарушение в самосознании и схеме тела.

Неспособность распознавать голод и другие телесные ощущения.

Подавленные эмоции, чрезмерная угодливость, слишком сильная жажда осуществить непрожитые жизни своих родителей.

Пищевые проблемы, возможно, появились с началом менструаций.

Инфантильное отношение к сексуальности.

Отсутствие понимания своих собственных чувств и фемининных потребностей, как следствие — неспособность жить своей собственной жизнью.

Попытка обрести контроль над своей жизнью за счет еды или отказа от еды.

Вера в культуральную фантазию о том, что стройность решит все ее проблемы.

Слабое Эго. Изначальный самообман. Опасность психотического расстройства.

Преследующие проекции родителей. Желание быть совершенной уравновешивается чувством внутренней бесполезности, никчемности.

Пищевые проблемы связаны с религиозной проблемой и с демоническим Анимусом.

Желание смерти компенсируется яростным желанием жизни.

Подавляющее чувство одиночества.

Отличающиеся черты

Ожирение

Анорексия

1. Страх быть толстой равносилен страху депривации

1. Страх быть толстой

2. Склонна оставаться внешне угодливой в отношениях со сверстниками

2. Склонна становиться непослушной и упрямой

3. Считает себя уродливой, трусливой неудачницей в глазах родителей и сверстников

3. Чувствует, что соответствует культурным стандартам. Изначально завоевывает восхищение за то, что теряет вес

4. Развивает чувство духовной неполноценности

4. Счастлива от того, что есть духовные силы соблюдать диету

5. Периодическое голодание, переедание

5. Периодическое голодание, переедание, ритуальная рвота

6. Отказывается проверять фантазии; верит, что все было бы в порядке, если бы она была худой

6. Пытается проверить фантазии соблюдением диеты

7. Озабоченность Тьмой

7. Озабоченность Светом

КАТРИН (48 лет, 5,9 фута, 165 фунтов17))

Сон Катрин со змеем был описан в главе II для того, чтобы проиллюстрировать могущество силы жизни, отрезанной от основного потока энергии в ее теле. Этот случай демонстрирует, что может происходить в среднем возрасте, если с конфликтами, подобными конфликтам Маргарет и Анны, не разобраться в подростковом возрасте. Катрин верила в то, что сила воли может положить конец ее проблеме с весом, но она узнала, что диета является всего лишь хирургической операцией, оказывающейся в конечном счете бесполезной, если не устраняется источник симптома. Ее страдал ожирением, и, хотя она освободилась от его физических габаритов благодаря диете, она не разрушила свою психическую связь с ним, так же как и не нашла свою собственную фемининность. По мере того как она приближалась ко второй половине жизни, Самость потребовала, чтобы она обрела свою собственную целостность. Таким образом, она вынуждена была признать, что природа и дух имеют свои собственные законы, которым Эго должно в итоге подчиниться.

Она относится к категории людей с первичным ожирением, потому что все члены ее семьи были крупными людьми, она родилась 10-фунтовой 18)малышкой и была толстой до 21 года. Затем она решила, что мира науки для нее недостаточно. Она села на диету и начала заниматься танцами, похудев до 125 фунтов19), чтобы через три года обнаружить, что ее тело задерживает жидкость и набирает вес, несмотря на диету. В возрасте 32 лет, после ряда обмороков, ей был поставлен диагноз циклического отека. На протяжении 20 лет она удерживала вес и воду под строгим контролем между 150–170 фунтами20).

Циклический отек — мучительный симптом для женщины, старающейся удерживать свой вес посредством повышенной активности и строгой диеты. Иногда она просыпается по утрам с распухшим лицом, с глазами, заплывшими так, что их невозможно открыть, и с болезненно раздутым телом. Она не может понять, что случилось. Если ее врач не распознает этот симптом, он улыбнется и скажет ей, что ее раздуло не оттого, что она питается воздухом. Она реагирует внутренней паникой, частично психологической, частично физической, потому что давление в ее теле невыносимо. (Одна 22-летняя женщина, участвовавшая в нашем исследовании, после подобной беседы поднесла к своему животу лезвие в попытке освободиться от давления.) Если она привыкает к симптому, она может расслабиться в нем. Она накачана лекарствами. Она двигается как во сне. Она улыбается и разговаривает, но она не здесь. Ничто не трогает ее.

Несмотря на симптом, Катрин вела очень активную, творческую жизнь. Она вышла замуж, но у нее не было детей. В течение первых лет своей взрослой жизни она могла доводить свое тело до крайнего истощения, и в это время отек становился настолько тяжелым, что ее начинало клонить в сон. Когда она расслаблялась, она мечтала, что вода выйдет и она снова станет нормальной. Постепенно периоды сонливости увеличились до двух-трех дней из семи, именно тогда она и обратилась за консультацией.

Это был кризисный этап жизни. Фон Франц рассказывает об этом переломном моменте в следующем отрывке:

Вся жизненная энергия… скапливалась в глубинных слоях бессознательного, чтобы одним толчком вырваться оттуда. Природа не раз пыталась проявиться, но затем, кажется, затаивалась, накапливая огромный заряд. Но это опасно, потому что тогда она появляется в таком жутком виде, что … вы можете прийти к потрясающему решению, или потрясающей катастрофе, потому что природе безразлично, в какой форме проявиться. Осознание может прийти только лишь на смертном одре, и в конце может быть рак, и осознание может возникнуть в последний час. Был тихий период, когда природа накапливала… материнский комплекс принял форму уничтожающего дракона. Из-за того, что с ним не борются (а просто проходят мимо), пожирающая мать принимает свою глубиннейшую, наихолоднейшую и наиболее разрушительную форму и исчезает в недрах земли. Ничего больше не происходит на поверхности. Если архетип принимает форму змеи или дракона, то он пребывает на таких глубинных уровнях, что проявляетсятолько в симпатической нервной системе, и конфликт прнимает такую форму, что не может быть ассимилирован. И больше не появляется даже никаких значимых снов. Это затишье перед бурей21).

Катрин повезло, что она начала анализ и смогла соприкоснуться со своим змеем. Размышляя о своем внутреннем мире, она написала в дневнике:

Когда я чувствую себя легко, когда я счастлива и влюблена в жизнь, я чувствую, что всего лишь ненадолго вышла из тюрьмы и что должна буду вернуться в нее. Я начинаю чувствовать себя виноватой. Я знаю, что страдание вернется. Я погружаюсь в безнадежность и чувствую, что мое тело наполняется водой. Давление растет, пока я не начинаю двигаться в трансе, чтобы вообще хоть как-то двигаться. Потом транс приводит меня к еще большей воде. Бог мой, это Офелия! И из-за того же! Она предала Гамлета, потому что не могла ослушаться своего отца. Тот ли это демон, от которого я пытаюсь убежать, — ревнивый, безжалостный Иегова, которому поклонялся мой отец?

Истинный дракон во мне лежит в воде. Он лежит в темной лагуне в глубинах моего существа. Это подавленные чувства и фемининность — лучшая часть меня самой превращается в ядовитый водоем, сдерживаемый запрудой. Мои прекрасные фемининные воды — моя естественная любовь, моя радость, моя злость, мое горе из-за того, как остро я переживаю всяческие инсинуации,— все это редко находило себе выражение. Этой преградой, запрудой является страх — страх отвержения, страх отвержения мужчинами, которых я люблю больше всех.

Старуха Алхимия со своей водянкой оставалась бессознательной в своих нижних частях, не осознавая свое живое фемининное чувство. Я старалась уговорить себя просто идти дальше по жизни, взять от нее все, что можно, толстой или худой. Незачем плакать. C’est la vie. Но потом звучал голос: «У тебя нет права надеяться. Ты не такая, как другие женщины. У тебя нет права жить». Когда боль от всего этого становилась слишком сильной, я тонула в море моих собственных невыплаканных слез.

Но одновременно с тем, как я тонула, я также цеплялась за что-то в этих водах. Я расслаблялась в бессознательности, я отказывалась от своего Эго, я доверялась другому голосу. Я прекращала волноваться и прекращала бороться. Я просто шла туда, куда меня несло сквозь опасности, которые могли бы оказаться смертельными, если бы мои глаза были открыты. Является ли это на самом деле переживанием темной стороны самости, парадоксально уничтожающей и вместе с тем спасающей меня? Является ли это моим страхом непреодолимой силы, заставляющей меня воспринимать ее как демона, пока я не расслаблюсь в ней? Я думала, что я победила темного бога, когда отказалась заплыть жиром. Но теперь сила моего Эго лишь затягивает меня все глубже. Возможно, если бы меня сознательно направляли, я бы не боялась. Возможно, мои настоящие чувства смогли бы найти естественное выражение. Тогда бы я смогла освободить Святой Дух, затопленный в этих водах. Тогда бы я смогла подчиниться любящему Богу и воистину духовно очиститься. Я бы смогла принять неизвестное — даже если это означало бы принять бездомность в качестве дома.

Сон Катрин помог ей воссоединиться с ее потерянной фемининностью. В течение нескольких месяцев посредством снов и активного воображения ее мудрая старая цыганка приобщила ее к фемининным ритуалам, помогла ей осознать свою собственную инстинктивную мудрость и восприимчивую природу. Постепенно она научилась сохранять контакт со своими настоящими чувствами и выражать их в естесственных обстоятельствах. Соприкосновение со своей фемининной природой уменьшило ее страх отвержения. Ее зависимость от мочегонных препаратов снизилась; отечность появлялась все реже и становилась все слабее. Однако у нее все еще возникали сложности в связи с отказом от своего Эго, склонностью к компульсивным действиям и страхом хтонической фемининности. Затем ей приснился следующий сон:

Я со своим другом плаваю в маленьком озере. Внезапно я испугалась. Мы слишком далеко для меня заплыли. Он говорит: «Не волнуйся. Просто не сопротивляйся, и я переправлю тебя на другую сторону». Затем он рисует фигуру на воде, показывая мне, что противоположности могут быть объединены, а не. «Не теряй сейчас связь со своим темным богом, — сказал он. — Трансцендентное может прийти скорее из темного, чем из светлого. Твоя впадина в твоем темном боге».

Ее неожиданная потеря уверенности в себе, ее страх оказаться захлебнуться водой, страх довериться собственному Анимусу — все это было очевидно в исходной ситуации. Этот страх увел ее от Жизни к компульсивному действию. Ее Анимус просит ее не бороться с ним, а расслабиться и просто позволить всему идти как идет. Противоположности могут быть соединены только тогда, когда происходит слияние обеих сторон и темному богу бывает позволено пройти через впадину или маленькое озеро ее теневой стороны. Истинное исцеление ей может дать природа.

В течение нескольких недель ей снились черные заводи, в которые ей необходимо было прыгнуть. Страх удерживал ее. И затем ей приснился следующий сон:

Я бродила в темноте, когда подошла к черному, как смоль, кругу на земле. Он был похож на кратер вулкана, но я не была уверена ни в том, был ли он потухшим, ни в том, что я могла его разбудить, если бы прыгнула в него. Он был густой, вонючий, илистый. Затем раздался голос, больше похожий на просьбу, чем на приказ: «Бросься в пропасть». Я подошла к обрыву, окруженная эхом голосов: «Доверься… Доверься… Доверься…» Я прыгнула в середину, и, пока я падала, я увидела на дне пропасти две соединенные вместе золотые буквы S, образующие вместе знак ? — символ бесконечности. Я приземлилась в середине. В одно мгновение он оказался в вертикальном положении, один конец его вспыхнул огнем и вынес меня на вершину тьмы.

Давая ассоциации на этот сон, Катрин сказала, что пропасть отделяла ее от всего, что она знала. Это была смерть. Ныряя в ее темноту, она ощутила свое полнейшее одиночество и поняла, что она вступила в борьбу жизни и смерти. Мир превратился в иллюзию, и единственно реальными были две золотые буквы S — Spiritus Sanctus22) — на дне ямы. Она вспомнила отрывок текста, который звучал приблизительно так: «Королевский сын лежит в глубинах моря, словно мертвый. Но он жив и зовет из глубины: “Того, кто вызволит меня из пучины морской и вытащит на сушу, я награжу несметными богатствами”».23) Она сказала: «Это был его голос, зовущий меня из грязи. Я думала, что я спасала Его, а Он спас меня».

Эстер Хардинг в книге «Женские мистерии» рассказывает миф о луне, насылающей потоп на землю, но в то же время дающей и средство к спасению — месяц-лодку, в которой люди переправляются к солнцу, источнику тепла и света. В комментариях к мифу она пишет:

Безусловно, [психологический смысл этой дуги] — это освобождение от хладнокровной позиции бессознательных вод инстинкта, представляющих темноту луны, — можно найти в обретении новых отношений с лунной богиней. Быть спасенным на лодке богини — не то же самое, что быть затопленным лунными водами. Подняться на ее лодку означает стать одним из членов ее группы. Это религиозный символ… Спасение необходимо искать в новом отношении к силе инстинкта, включающем признание того факта, что он сам по себе не является человеческим, но принадлежит нечеловеческому или божественному царству. Взойти на лодку богини подразумевает принятие стремительного движения инстинкта вверх в область религиозного духа как проявление творческой силы самой жизни. Когда такое отношение достигнуто, инстинкт нельзя больше рассматривать как имущество, которое должно быть использовано в интересах личной жизни, вместо этого необходими признать, что личное Я (Эго) должно подчиниться требованиям жизненной силы как божественного существа24).

Преодолев свой страх хтонической фемининности и свое желание держаться сознательной Эго-позиции, Катрин подчинилась тому, что, как она чувствовала, могло быть смертью. Но в этой смерти она нашла силу жизни, запертую в водах, и Святой Дух, перенесший ее во вспышке живого огня к солнцу. Ее Spiritus Sanctus, погребенный в мутной воде, неожиданно трансформировался, благодаря проявленному ею доверию, в символ безвременности души, что сработало как мост, перенесший ее к сознанию. Ее темный бог вышел из впадины и помог ей выйти за пределы ее непреодолимой ситуации.

Катрин поняла, что ее одержимость и депрессия были связаны с бурными внутренними влечениями, которые не были реализованы. Они были вытеснены уступчивостью, составлявшей ядро ее депрессии в бессознательном. И еще раз цитируя фон Франц:

Поэтому, когда вы выводите людей из подобного состояния, они превращаются в голодного льва, который хочет съесть все вокруг, и депрессия оказывается всего лишь компенсацией или механизмом вытеснения, потому что они не знают, как справиться с таким бурным влечением25).

Вплоть до этого момента у Катрин никогда не хватало смелости приблизиться к своим собственным творческим глубинам. Большая часть ее либидо была заперта в ее бессознательном, тогда как депрессия оставалась в сознании.

Что символизировал симптом Катрин? Ясно, что самость заставляла Эго подчиниться изначально задуманному плану, используя ее тело в качестве своего посредника. Эго помогло ей похудеть, но оно было бессильно против нового симптома, похожего на ненавистный жир. Ее попытки убежать от своих чувств только запирали их в слезах, которые она носила на своих бедрах и боках. Ее повседневная жизнь превратилась в тюрьму, о тесных рамках которой она стремилась забыть, все быстрее бегая по своей дорожке-тренажеру; она старалась игнорировать свои интенсивные эмоции и в результате этого передавала свою личную судьбу в руки слепой природы.

Но, к счастью для нее, природа не была слепа. Физиологически циклический отек можно сравнить с аллергией. Когда в тело проникает слишком много «отравляющих веществ», оно задерживает воду, чтобы защититься от чрезмерной боли26) . Оно защищает свой собственный индивидуальный химический состав от вторжения слишком многих чужеродных элементов. Слишком чуткая натура Катрин сделала ее уязвимой для очень многих психических вторжений. Тем самым инстинкт защищал ее и показывал ей, как ей самой защищаться. Периодически ее бросало в фемининные воды, она была вынуждена уступить своим собственным внутренним ритмам. Архетипическая ситуация в образах ее сновидения проявилась в виде рыбы, тихо размышляющей в ее собственных бессознательных глубинах, питающейся фантазиями и мечтами, которые могли бы дать новую жизнь ее телу и ее Эго. В этом вневременном мире на дне моря она была свободна от расписаний, конфликтов и боли. Поскольку ее Эго было недостаточно сильным, чтобы выносить напряжение, боль переместилась в ее тело и отек позволил ей регрессировать к ситуации защищающей утробы, которая требовалась ей в это время27). В то же самое время он, как телесная броня, оборонял ее от дальнейшей атаки.

Когда она стала способной слышать свое тело и узнавать его послания в сознании, отек начал постепенно уменьшаться. Со временем, с помощью амплификаций, она научилась принимать эти воды как божественные, как часть фемининного цикла растущей и убывающей луны. Постепенно она осознала, что затопление иногда было частью «креативной депрессии», беременности, предвестником творческих прорывов, которые были для нее жизненно необходимы. Ее креативность зависела от спокойного, непрерывного течения потока чувств; в противном случае чрезмерные старания при слишком незначительных успехах выматывали ее.

В «Mysterium Coniunctionis» Юнг подробно описывал трансформацию старого короля с помощью воды28). Вкратце притча такова. Перед началом битвы король попросил своего слугу принести ему воды: «Я требую воды, которая ближе всех моему сердцу и которой я мил больше всего на свете». После этого он так много выпил, что «все его конечности налились и все его вены вздулись, а с лица сошли краски». Его солдаты доставили его в натопленные покои, чтобы он пропотел и вода вышла из него, но, когда они открыли дверь, «он лежал там как мертвый». Египетские лекари порвали его на мелкие кусочки, измельчили их в порошок, смешали с лекарствами и снова положили его в покои. Когда его вынесли обратно, он был полумертв. Александрийские лекари перемололи тело еще раз, вымыли его и высушили, добавили новых веществ и поместили его в плавильный тигль с просверленными в днище дырками. Через час они разожгли над ним огонь и начали плавить его, так что жидкость стекала в стоящие внизу сосуды. Тогда король восстал из мертвых и крикнул: «Где мои враги? Я убью их всех, если они не повинуются мне».

В комментариях к этому мифу Юнг писал:

Идея была в том, чтобы извлечь пневму, или душу… из материи… в виде летучего или жидкого вещества и тем самым принести «тело» в жертву. Эта aquapermanens затем использовалась для оживления или реанимирования «мертвого» тела и, что парадоксально, для того, чтобы снова извлечь душу. Прежнее тело должно было умереть; его либо приносили в жертву, либо просто убивали, так же как и старый король должен был или умереть, или принести жертву богам29).

Самость Катрин также требовала подобного разрушения, чтобы очистить ее Эго и чтобы в результате она подчинилась Святому Духу. Только после этого в ее Тьме мог вспыхнуть бог, таким образом реанимируя ее «мертвое» тело и освобождая душу.

Попытка заглянуть в сердца этих трех женщин позволяет выявить тайные муки погребенной фемининной души. Для Маргарет и Анн шла первая половина жизни, когда происходит борьба за формирование Эго; для Катрин же — вторая, когда в процессе индивидуации Эго должно подчиниться самости. Полнота, изучаемая как симптом, больше не может рассматриваться ни как просто попытка увелиичить свою значимость, ни как попытка все удержать, ни как желание накормить жадный Анимус. Переедание также не является простой попыткой наказать себя и других, в особенности мать, которая всегда давала недостаточно. Направленный свет проясняет, что за стрелы оставляют эти раны. «Ранящие и болезненные стрелы летят не снаружи… а из засады нашего собственного бессознательного. Это наши собственные вытесненные желания, которые вонзаются, как стрелы, в нашу плоть»30).

Примечания

1) Элиот Т.С. Полые люди. СПб.: ООО "Издательский Дом "Кристалл", 2000.

2) 1 м 67 см, 85 кг.

3) Около 13,5 кг.

4) Von Franz M.-L. Shadow and Evil in Fairytales. Р. 215–216.

5) Около 11 кг

6) BruchH. Eating Disorders. Р. 102.

7) Jung C.G. Association, Dream, and Hysterical Symptom. CW 2. Рar. 833.

8) Ibid. Рar. 861.

9) 167,64 см; ? 60 кг

10) 90 фунтов ? 41 кг

11) 35 фунтов ? 16 кг.

12) Jung C.G. Psychological Aspects of the Mother Archetype. CW 9, I. Рar. 186.

13) Ibid. Рar. 184.

14) «Adonais».

15) Bruch H. The Golden Cage.Р. 34.

16) Keats. Ode to a Nightingale.

17) 175, 26 см; ? 75 кг.

18) 4,536 кг

19) 56,7 кг

20) 68,04–77,112 кг

21) Apuleius’ Golden Ass, Р. VIII–10.

22) Дух Святой (лат.).— Прим. пер.

23) Юнг писал, ссылаясь на Rex marinus: «В реальности с самых высот в темнейшие глубины материи опускается тайное, способное к превращению вещество, где оно ожидает своего освобождения. Но никто не погружается в эти глубины в хорошем состоянии из-за своего собственного превращения в темноте и из-за испытания огнем, чтобы спасти своего короля. Они не могут услышать голос короля и думают, что это хаотичный рев разрушения. Море (mare nostrum) алхимиков – их собственная тьма, бессознательное… темный фон души содержит не только зло, но и короля, требующего и способного к освобождению, спасению». (C.G. Jung. Alchemical Studies. CW 13 Р. 183.)

24) Harding E. Woman’s Mysteries. Р. 266.

25) Apuleius’ Golden Ass. Р. IV–6.

26) Обсуждалось в разговоре с доктором медицины А. Зиглером, Цюрих.

27) Jung C.G. Flying Saucers: A Modern Myth. CW 10. Рar. 780: «Мы теперь знаем, что существует фактор, являющийся посредником между очевидной несопоставимостью, несоизмеримостью тела и психикой, придающий материи своего рода "психическую" способность, а психике — своего рода "материальность", благодаря чему одно может воздействовать на другое. То, что тело может воздействовать на психику, кажется трюизмом, но, строго говоря, все, что нам известно, — это то, что любой телесный дефект или болезнь выражает себя психически».

28) Jung C.G. Rex and Regina. CW 14. Рar. 357f.

29) Ibid. Рar. 358.

30) Jung C.G. Symbols of Transformation. CW 5. Р. 438.

Материал с сайта ИППиП: https://psyjournal.ru/articles/rasstroystva-pitaniya-analiz-treh-sluchaev

Мак-Вильямс Н. Терапия с пограничными пациентами

2023-10-03T10:21:53+00:00

Глава из второго издания книги Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе», которая готовится к выходу в свет в начале 2015 года в «Независимой фирме Класс».

Аннотация

Статья посвящена общим принципам психоаналитической психотерапии пограничного личностного расстройства.

Ключевые слова: пограничное личностное расстройство, психоаналитическая психотерапия.

Различные взгляды на этиологию и различные традиции терапии естественным образом ведут к различным подходам к лечению, и в литературе существует столько противоречий по поводу лечения пограничных клиентов, что их невозможно во всех подробностях описать в нескольких параграфах. Всё же, примечательно, что, несмотря на различия в теоретическом языке и этиологических предположениях, существует практический консенсус касательно общих принципов лечения. Некоторые из них я кратко опишу здесь (сравните с Paris, 2008).

Поддержание границ и сдерживание эмоциональной напряжённости

Хотя способность к доверию у пограничных пациентов больше, чем у психотически организованных, и, следовательно, от терапевта реже требуется демонстрировать, что в кабинете для консультаций пациент может чувствовать себя в безопасности, у них может уйти до нескольких лет на установление того рода терапевтического альянса, который невротичный клиент может ощутить в течение нескольких минут после встречи с терапевтом. Пограничному клиенту по определению не хватает интегрированного наблюдающего Эго, которое многие вещи видит в том же свете, что и терапевт. Вместо этого, пациент подвержен хаотичным метаниям различных эго-состояниями, не имея возможности объединить несопоставимые взгляды. В то время как психотичный человек стремится к психологическому слиянию с клиницистом, а невротичный старается сохранять свою идентичность, пограничный человек колеблется — сбивая с толку и себя, и окружающих, — между симбиотической привязанностью и враждебной, изолированной отделённостью. Оба состояния причиняют страдание: одно пробуждает предчувствие поглощённости, другое — опустошённости.

Учитывая нестабильность состояния Эго, с пограничными пациентами критически важной стороной лечения является установление единых условий терапии — то, что Лэнгс (Langs, 1973) назвал терапевтической рамкой. Она включает не только договорённости о времени и оплате, но и множество других вопросов по поводу границ отношений, которые редко возникают в работе с другими клиентами. Все основные виды терапии для ПРЛ имеют механизмы (контракты, последствия, правила лечения, способы ограничить саморазрушительное поведение) для поддержания лечения через явные ограничивающие условия. С пациентами невротического или психотического уровня можно работать более гибко.

Распространенные запросы пограничных клиентов могут выглядеть так: «Можно позвонить вам домой?», «Что если я захочу покончить с собой?», «А вы по какой-нибудь причине не нарушите конфиденциальность?», «Можно мне поспать на полу у вас в приёмной?», «Вы не могли бы написать моему профессору и сказать, что у меня слишком большой стресс, чтобы сдавать экзамен?» Некоторые из этих проблем формулируются в виде вопросов; другие возникают в форме действия (например, терапевт находит клиента спящим на полу в приёмной). Способы проверки границ при работе с пациентами пограничного спектра бесконечны, и терапевту критически необходимо знать, что важно не то, какие условия ставить (они могут разниться в зависимости от личности пациента, предпочтений терапевта и ситуации), а то, что условиядолжны быть поставлены, должны постоянно отслеживаться и поддерживаться конкретными санкциями, если пациент не проявляет к ним уважения. Для людей с проблемами сепарации-индивидуации попустительство создаёт больше беспокойства, нежели сдерживание, во многом как для подростков, чьи родители не настаивают на ответственном поведении. Без явных границ они имеют тенденцию повышать накал до того момента, когда не найдут границы, остававшиеся всё это время негласными.

Клиенты пограничного уровня часто гневно реагируют на границы терапевта, но в любом случае они получают два терапевтических послания: (1) терапевт считает пациента взрослым и уверен в его способности выносить фрустрацию, и (2) терапевт отказывается быть эксплуатируемым и, таким образом служит моделью уважения к себе. Часто в анамнезе людей пограничного спектра есть данные о том, что они получали массу противоречивых сообщений; они находили поощрение в моменты регрессии (а при более зрелом поведении обычно игнорировались), и от них ожидали, что они могут эксплуатировать и позволяли эксплуатировать.

Когда я только начала практиковать, меня поразил объём лишений и травм в анамнезе пограничных клиентов. Я была склонна видеть их скорее как жаждущих и нуждающихся, чем как агрессивных и гневливых, и в надежде компенсировать их трудности пыталась прыгать выше собственной головы. Я поняла, что чем больше я давала, тем больше они регрессировали и тем больше досады я испытывала. Со временем я научилась придерживаться установленной рамки, каким бы жестоким это ни казалось. Я не позволяла сеансам затягиваться дольше положенного, даже если, например, пациент только что впал в состояние интенсивного горя. Вместо этого я научилась бережно, но твёрдо завершать сеанс вовремя и в следующий раз слушать, как пациент злится на то, что его выпихнули. Если пограничные пациенты принимались отчитывать меня за мои жёсткие, эгоистичные правила, я замечала, что в этом дела у них шли лучше, чем когда я пыталась вызвать у них благодарность за мою щедрость, что является внутренне инфантилизирующей позицией.

Терапевты, для которых работа с пограничными пациентами в новинку, часто спрашивают, когда же все приготовления к терапии будут закончены и начнётся настоящая терапия. Вероятно, болезненно осознавать, что вся эта работа над условиями проведения терапии и есть терапия. Начинающий задаётся вопросом, когда же пограничный пациент «угомонится». Напряжённость характеризует всю работу с пограничными пациентами, и критически важно, чтобы терапевт мог выдерживать или «контейнировать» эту напряжённость, даже когда она включает вербальные атаки в отношении терапевта (Bion, 1962; Charles, 2004). Как только будет достигнут альянс невротического типа, пациент по определению сделает гигантский шаг в развитии. Необходимость тратить столько времени на вопросы границ в работе с людьми, которые часто бывают яркими, талантливыми и эффектными, весьма смущает, особенно когда эти вопросы стимулируют бьющую через край реактивность. Крохоборство из-за границ вряд ли соответствует тому, что мы подразумевали под «проведением терапии», когда решили пойти в эту область. Поэтому люди, работающие со своими первыми пограничными клиентами, могут страдать от периодических наплывов сомнений в собственной компетентности.

В работе с пограничными клиентами обычно лучше работать лицом к лицу, даже с теми, кого привлекает психоанализ и кто хочет «копнуть глубже». Хотя они и не подвержены таким переполняющим переносам, которые характерны для психотически уязвимых пациентов, у них более чем достаточно тревоги и без того, чтобы терапевт сидел вне их поля зрения. Для выздоровления более трудных пациентов возможность видеть отражение эмоций на лице терапевта также может быть критически важной. Анализируя видеозаписи сеансов с клиентами, у которых был предыдущий опыт неудачной терапии, Краузе (Krause) и коллеги (например, Anstadt, Merten, Ullrich & Krause, 1997) обнаружили, что независимо от ориентации терапевта улучшения коррелировали возможностью для клиента видеть «несовпадающие» эмоции на лице терапевта. Например, когда лицо клиента выражало стыд, лицо терапевта могло выражать гнев на то, что некто пристыдил клиента; когда на лице клиента появлялся страх, лицо терапевта могло выражать любопытство по поводу этого страха. Кроме того, опять же, поскольку энергия пограничных клиентов не требует поощрения, лишь необычные обстоятельства (такие как необходимость в усиленной поддержке при отказе от зависимости) могут потребовать назначать для пограничных клиентов сеансы чаще трёх раз в неделю, как в классическом психоанализе.

Озвучивание контрастирующих состояний чувств

Второе, на что стоит обращать пристальное внимание с пограничными клиентами, это стиль речи терапевта. С невротичными пациентами комментарии специалиста могут быть нечастыми и иметь целью оказать максимальный эффект («чем меньше, тем больше»). С более здоровыми клиентами, отмечая обратную сторону конфликта, в котором клиент осознаёт лишь одно чувство, можно говорить сжато и эмоционально приглушённо (Colby, 1951; Fenichel, 1941; Hammer, 1968). Например, женщина невротического спектра может восторженно изливать чувства по поводу своей подруги, с которой она пребывает в несколько соревновательных отношениях, таким образом, как будто она не ощущает каких-либо негативных эмоций. Терапевт может по ходу дела сказать нечто вроде «Но вам также хотелось бы её прибить». Или же мужчина может разглагольствовать о том, как он независим и свободен; терапевт может прокомментировать: «И всё же вы всё время переживаете о том, что я о вас думаю».

В этих случаях невротичные клиенты знают, что терапевт раскрыл часть их субъективных переживаний, которые они удерживали вне осознания. Поскольку они могут оценить, что клиницист не пытается их принизить, не заявляет, что их непризнанная установка является ихреальным чувством и что их сознательные идеи иллюзорны, в результате такой интерпретации они могут почувствовать, что их осознанность увеличилась.. Они чувствуют себя понятыми, пусть даже слегка задетыми. Но пограничные клиенты, с которыми говорят в подобном ключе, ощущают, что их критикуют и принижают, поскольку, если фразу не переформулировать, основное послание, которое они получат, будет звучать так: «Вы совершенно неправы относительно того, что на самом деле чувствуете». Этот отклик происходит из их тенденции пребывать в одном либо в другом эго-состоянии, но отнюдь не том в состоянии сознания, которое может проживать и выносить амбивалентность и неопределённость.

По этим причинам начинающие терапевты часто оказываются в ситуации, когда думают, что выражают заботливое понимание, но замечают, что пограничный пациент реагирует так, словно на него нападают. Один из способов обойти эту проблему заключается в признании, что пограничному клиенту недостаёт способности к рефлексии, чтобы воспринять интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, следовательно, нужно наделить этой функцией саму интерпретации. Поэтому пациент с большей вероятностью услышит эмпатию в словах: «Я вижу, насколько много Мэри для вас значит. Однако возможно, что есть также и другая часть вас — часть, мнением которой вы, конечно, не станете руководствоваться, — что вам хотелось бы избавиться от неё, поскольку она в некотором смысле конкурирует с вами?» Или: «Вы определённо утверждаете, что вам свойственна независимость и уверенность в себе. Интересно, что она, похоже, сосуществует с некоторыми противоположными тенденциями, например, с чувствительностью по отношению к моему мнению о вас». Таким интервенциям не хватает напора и красоты лаконичных выражений, но с учётом особенностей психологических проблем пограничных людей именно они с большей вероятностью достигнут цели.

Интерпретация примитивных защит

Третья особенность эффективной психоаналитической терапии с пациентами пограничного спектра состоит в интерпретации примитивных защит по мере из возникновения. Эта работа принципиально не отличается от эго-психологической работы с пациентами невротического уровня: мы анализируем защитные процессы по мере из возникновения в переносе. Но поскольку защиты пограничного человека столь примитивны, а также поскольку они могут проявляться совершенно по-разному в разных эго-состояниях, анализ этих защит требует особого подхода.

С пограничными клиентами «генетические» (исторические) интерпретации, в которых реакции переноса связывают с чувствами, принадлежавшими фигуре из прошлого пациента, помогают редко. С клиентами невротического уровня можно извлечь большую пользу из комментария вроде: «Возможно, вы так сердиты на меня, поскольку воспринимаете меня как свою мать». Пациент может согласиться, заметить различия между терапевтом и матерью и заинтересоваться другими случаями, в которых эта ассоциация могла бы быть актуальной. С пограничными пациентами реакции могут варьировать от «И что?» (что может означать «Вы очень похожи на мою мать, с чего мне реагировать иначе?») до «Ну и как это может мне помочь?» (что может означать «Вы просто несёте свою психиатрическую белиберду. Когда вы начнёте, наконец, помогать мне?») или «Конечно!» (что может значить «Ну наконец вы всё поняли. Проблема в моей матери, я хочу её изменить!»). Такие реакции могут сбивать с толку, обезоруживать и обескураживать молодых терапевтов, особенно если генетические интерпретации были полезным аспектом личного психотерапевтического опыта терапевта.

С пограничными пациентами можно смело интерпретировать эмоциональную ситуацию здесь и сейчас. Например, когда в терапевтической диаде распространяется гнев, скорее всего защита пациента не замещение или прямая проекция, как это было в предыдущем примере про невротичного пациента с материнским переносом; вместо этого пациент, видимо, использует проективную идентификацию. Пациент пытается избавиться от чувства «плохого себя» (Sullivan, 1953) и связанной с ним эмоции ярости, перенося их на терапевта, но перенос образа и эмоции не происходит «чисто»; клиент сохраняет чувство «негодности» и гнева, несмотря на проекцию. Это болезненная цена за неполноценную психологическую сепарацию — цена, которую платит пограничный человек и неминуемо разделяет психотерапевт.

Рассмотрим, чем пограничные клиенты критически отличаются как от невротичных, так и от психотичных. Психотичный клиент достаточно оторван от реальности, чтобы не заботиться о том, «подходит» ли проекция человеку. Невротичный человек обладает наблюдающим Эго, способным замечать, что он в настоящий момент что-то проецирует. Пограничные пациенты не могут успешно избавиться от ощущения проецирования. Они не могут сохранять безразличное отношение к тому, насколько проецируемый материал реалистичен, поскольку, в отличие от психотиков, у них сохранен навык тестирования реальности. И они не могут возложить это на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, вместо использования вытеснения они переключаются между состояниями. Поэтому они продолжают чувствовать то, что проецируют, вместе с потребностью заставить это подходить человеку, чтобы они не чувствовали себя сумасшедшими. Терапевт принимает гнев (или другую сильную эмоцию) клиента, и, в то время как клиент пытается «подогнать» проекцию, настаивая на том, что злится из-за враждебности терапевта, терапевт начинает чувствовать гнев из-за того, что его не поняли. Из-за таких транзакций пограничные клиенты имеют среди многих специалистов по психическому здоровью дурную репутацию, хотя на самом деле они не всегда неприятные люди и обычно поддаются грамотному лечению.

Интерпретация, которая может воздействовать на пограничного человека в такой ситуации, вероятно, будет выглядеть так: «Похоже, вы убеждены, что вы плохой человек. Вы злитесь по этому поводу и увязываете гнев с тем, что плохой на самом деле я, и что мой гнев вызывает ваш гнев. Попробуйте представить, что в нас обоих есть и хорошее, и плохое и что все это не так уж страшно». Это пример конфронтации примитивной защиты здесь и сейчас. Он представляет попытку терапевта, которую придётся повторять в различных формах в течение в лучшем случае нескольких месяцев, помочь пациенту сдвинуться из психологии, в которой всё делится на чёрное и белое, «всё или ничего», к такой психологии, в которой разнообразные аспекты себя, хорошие и плохие, и диапазон эмоций консолидированы внутри единой концепции «Я». Этот тип интервенции нелегко даётся большинству людей, но, к счастью, практика приносит свои плоды.

Получение супервизии у пациента

Четвёртое измерение работы с пограничными клиентами заключается в том, что, по моим наблюдениям, бывает полезно просить пациента помочь в разрешении дилемм «или/или», которые часто встают перед терапевтом. Эта техника, когда специалист просит пациента стать его супервизором, напрямую связана с подходом «всё или ничего», свойственным картине мира пограничного пациента. Они склонны создавать у терапевта ощущение, что существуют два взаимоисключающих варианта ответа на конкретную ситуацию, и что оба варианта неправильны по разным причинам. Обычно существует некая проверка (Weiss, 1993), в которой, если терапевт действует одним способом, он терпит неудачу в соответствии с одной полярностью конфликта пациента, а если выбирает альтернативный вариант, то терпит аналогичную неудачу противоположного вида.

Перевод Владимира Снигура

Therapy with borderline patients

Annotation

The article is devoted to the principles of psychoanalytic psychotherapy of borderline personality disorder

Keywords: borderline personality disorder, psychoanalytic psychotherapy.

Литература:

Anstadt T., Merten J., Ullrich B., & Krause R. Affective dyadic behavior, core conflictual relationship themes and success of treatment. Psychotherapy Research, 7, 397–417, 1997.

Bion W. R. Learning from experience. London: Karnac, 1962.

Charles M. Learning from experience: A guidebook for clinicians. Hillsdale, NJ: Analytic Press, 2004.

Colby K. A primer for psychotherapists. New York: Ronald Press, 1951.

Feniche, O. Problems of psychoanalytic technique. Albany, NY: Psychoanalytic Quarterly, 1941.

Hammer E. The use of interpretation in treatment. New York: Grune & Stratton, 1968.

Langs R. J. The technique of psychoanalytic psychotherapy: The initial contact, theoretical framework, understanding the patient’s communications, the therapist’s interventions (Vol. 1). New York: Jason Aronson, 1973.

Paris J. Treatment of borderline personality disorder: A guide to evidence-based practice. New York: Guilford Press, 2008.

Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton, 1953.

Weiss J. How psychotherapy works: Process and technique. New York: Guilford Press, 1993.

Материал с сайта ИППиП: https://psyjournal.ru/articles/terapiya-s-pogranichnymi-pacientami

Молтсбергер Дж. Опасность самоубийства: клиническая оценка и принятие решений

2023-10-03T10:19:39+00:00

Глава из сборника "Суицидология в трудах зарубежных ученых" Под ред. А.Н. Моховикова, готовящегося к выходу в свет в издательстве Когито-Центр

Эта глава представляет собой сокращенную версию текста монографии "Риск самоубийства: формулировка клинической точки зрения" (Maltsberger 1986), которая была создана в 1960-е годы на основе изучения автором совместно с Дэном Бьюи-младшим 30 случаев завершенных самоубийств, осуществленных пациентами в период лечения в Центре психического здоровья штата Массачусетс. Под влиянием поздних работ Элвина Семрада применялись принципы "формулировки случая" в отношении имевшихся полных клинических описаний случаев некоторых суицидентов, находившихся под наблюдением в упомянутом учреждении, и ретроспективно (Whitehorn 1944).

Бьюи и Молтсбергера поразило, что использование клинических гипотез и интуитивных суждений для оценки степени опасности самоубийства иногда было ошибочным, - некоторые самоубийства могли быть предотвращены с помощью индуктивно разработанных ими принципов оценки степени суицидального риска. Результаты этих исследований вначале были опубликованы в виде брошюры (Buie and Maltsberger 1983), а затем по предложению Издательства Нью-Йоркского университета в книге "Риск самоубийства" (Maltsberger, 1986).

Клиницист, который должен решить, насколько велик риск суицида у конкретного пациента, может оказаться в затруднительном положении. Диагностические соображения, эпидемиологическая информация, знание типичных клинических симптомов и даже данные биологических исследований, которые теперь становятся доступными, являются необходимыми и полезными в этом смысле, однако недостаточными. Даже в полном объеме эта информация не дает ответа на вопрос: "Собирается ли пациент, сидящий передо мной, совершить самоубийство?" Кроме того, для эффективной диагностики бывает недостаточно применения таких дополнительных методов исследования, как психологические тесты и все более сложные шкалы оценки суицидального риска.

Упомянутые затруднения невозможно разрешить, полагаясь в оценке опасности самоубийства на два наиболее распространенных метода: исследование психического статуса и интуитивные предположения исследователя о состоянии пациента. Опираясь на эти подходы, можно предотвратить ряд самоубийств, но в повседневной практике клиническое заключение о суицидальной опасности обычно требует дополнительной информации.

Подход с точки зрения здравого смысла, при котором клиническое заключение основано на оценке психического статуса, позволяет только частично учитывать влияние ряда факторов, обусловливающих опасность суицида, оставляя другие факторы без внимания. Так, многие пациенты, совершающие самоубийство, пребывают в состоянии серьезной депрессии, но среди них немало и тех, у которых депрессия отсутствует. Пациенты сводят счеты с жизнью, не только испытывая тоску, но и в состоянии гнева, опьянения, делирия или параноидной паники и даже тогда, когда кажется, что они оправились от нарушений, привлекших к ним внимание психиатра.

Естественно, это обстоятельство не означает, что оценка психического статуса не имеет значения для заключения о возможности самоубийства. Обычно (но не всегда) его исследование дает представление о степени отчаяния пациента. Оно также дает основание для предположения о наличии у пациента скрытого психоза, если врач замечает у него ориентацию на латентные признаки, ассоциации по созвучию или другие признаки формального нарушения мышления. Однако этого недостаточно. Можно сказать, что оценка психического статуса в психиатрии и психологической практике чем-то похожа на соматическое исследование больного в общей медицине. Только некомпетентный терапевт поставит диагноз и назначит лечение на основе одного внешнего исследования больного. Опытные врачи принимают во внимание анамнез и актуальную симптоматику. Для оценки риска самоубийства так называемая "эмпатическая оценка" не является эффективным методом. Многие больные шизофренией не дают никакого повода к эмпатическому беспокойству, но составляют более 70% лиц, совершающих самоубийство в стационаре. Для нас эти поступки оказываются неожиданными, ибо психический статус и личные "догадки" не позволяют предварительно узнать о намерениях пациентов. Клиническая интуиция легко подвергается влиянию предсознательных и бессознательных сил, особенно когда человек, осуществляющий оценку, находится в состоянии стресса. При интуитивном решении о госпитализации или выписке из больницы доставляющего много хлопот пациента наши чувства окрашиваются негативными контртрансферентными реакциями, которые не поддаются непосредственному осознанию и в значительной степени искажают оценку.

Формулировка риска самоубийства

Так называемая "формулировка риска самоубийства" предлагает клиницисту упорядоченный метод оценки суицидальной опасности, объединяющий и уравновешивающий достоверный клинический материал из анамнеза пациента, данные относительно его заболевания и оценку психического состояния в настоящее время. Формулирование случая состоит из пяти компонентов: 1) оценки предшествовавших реакций пациента на стресс, особенно на утраты; 2) оценки уязвимости пациента к трем угрожающим жизни аффектам - одиночеству, презрению к себе и смертоносной ярости; 3) оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки; 4) оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерти; и 5) оценки способности пациента к проверке своих суждений реальностью. Рассмотрим эти компоненты более подробно.

Оценка реакций на стресс в прошлом

Особенности реакций пациента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты, которые выявляются в анамнезе. Следует попытаться обнаружить то, что Эдвин Шнейдман (1985) называет десятью общими чертами всех самоубийств - соответствие суицидального поведения общему стилю поведения на протяжении жизни. Мы полагаем, что пациенты склонны преодолевать будущие трудности теми же путями, что в прошлом. Существует вероятность, что человек, который 10 лет назад пережил после смерти матери депрессию и поправился после курса психотерапии, в состоянии справиться без попыток суицида и со смертью любимого ребенка, если позитивные ресурсы в его психологическом поле не претерпели изменений. Однако, если после смерти матери пациент отстранился от людей, пытался отравиться лекарствами, стал злоупотреблять спиртным или у него появились психотические симптомы, то его могут ожидать серьезные неприятности. При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, врачу нужно узнать, кто или что является поддержкой для пациента в трудные для него времена. Далее, следует выяснить, был ли пациент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, - иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

Изучение анамнеза пациентов, подверженных самоубийству, показывает, что, достигая зрелости, они не обладают адекватно развитой способностью к регуляции своего эмоционального состояния. Речь идет о подверженности отчаянию. Каково различие между пациентом, реагирующим на сокрушительную невзгоду горем и печалью, но никогда не перестающим надеяться, и пациентом, впадающим в суицидальное отчаяние при существенно меньшем ударе судьбы? Если считать, что существуют некоторые биохимические различия между людьми, склонными к отчаянию и сохраняющими надежду, то обусловлены ли они только генетическими факторами? Можно высказать предположение, что биохимическая предрасположенность к отчаянию частично определяется различными нарушениями развития, начиная с детства. Дальнейшие исследования могут выявить нейрохимические различия между детьми, получавшими качественную или недостаточную заботу матери. Пока остается неизвестным, какие конкретные нейрохимические механизмы лежат в основе реакции на раннее отвержение, физическо насилие, неэмпатический отклик на панический страх ребенка перед разлукой, частые оскорбления и порицания ребенка.

Дети с отягощенной наследственностью или обделенные эмоциональными связями не способны к развитию функций саморегуляции, которые во взрослом возрасте необходимы для автономного выживания. Отсутствие некоторых из них иногда делает человека склонным к самоубийству. К этим функциям относится способность человека к реальному восприятию себя как отдельной и независимой личности, умение справляться с тревогой и не допускать ее превращения в панику, способность чувствовать свою значимость, способность к контролю и модулированию ярости и умение чувствовать различие между своими желаниями или страхами и реальными обстоятельствами. Другими словами, способность выдерживать проверку реальностью.

Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам

По мнению Шнейдмана (1985), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые пациенты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствие внешнего вмешательства.

Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный коррелят тотального, эмоционального отвержения. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Пациент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства. Нечто похожее переживает обезумевший пациент с ажитированной депрессией, который цепляется за одежду прохожих, умоляя о помощи. Знаменитая картина Эдварда Мунка "Крик" пробуждает легкий отзвук чувства одиночества во многих из нас.

Второй вид психической боли - презрение к себе. У пациента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Суицидент, несомненно, способен испытывать к себе глубочайшее презрение. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь. Это и особое по качеству переживание, ибо субъективно пациенты воспринимают себя отдельными от ненавидящей совести. Один пациент чувствовал себя заключенным в своем теле и отданным во власть мучителя.

Неспособность к переживанию собственной значимости отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть сходство. Человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Тем, кто несмотря ни на что, чувствует свою значимость, вынести жгучие муки совести гораздо легче. Человеку, переживающему никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском внутреннего нападения, поскольку он считает себя недостойным спасения.

Смертоносная ярость является третьим видом опасной психической боли. Пациенты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную ненависть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда - ради защиты жизни других людей. Пациенты чувствуют ослабление своего контроля, они совершают суицид в страхе, что не удержатся от убийства.

Оценка внешних ресурсов поддержки

Только опора на внешнюю поддержку дает возможность суицидентам бороться с захлестывающими их смертоносными аффектами. Неспособные к эмоциональной саморегуляции без опоры на кого-то или что-то за пределами ядра "я" они тем не менее в состоянии сохранять равновесие до тех пор, пока существует необходимый источник постоянной и надежной поддержки. Его утрата может вызвать аффективную бурю и послужить толчком к самоубийству. Обычно в анамнезе пациента содержатся указания на конкретный источник, который он использует для установления эмоционального "гомеостаза". Вновь обращаясь к работам Шнейдмана (1985), можно отметить, что речь идет о четвертой общей черте самоубийства - стрессоре или фрустрированных психологических потребностях.

Существует три класса внешних ресурсов, помогающих пациенту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты "я". Чаще всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе. Часто пусковым механизмом суицидального поведения является факт смерти одного из родителей, мужа или жены. В некоторых случаях самоубийство провоцирует смерть любимого домашнего животного. Я знал пациентку, которая всю жизнь гнала от себя мысли о суициде, прибегая к обществу кошек; она настаивала, что все они (их было шесть или семь) являются той самой кошкой, которая была у нее в детстве. Внешне они могли выглядеть по-разному, но в каждой жила душа той самой первой кошки. Благодаря последовательным реинкарнациям она всегда оставалась с ней, даря любовь, спокойствие и душевный комфорт.

Иногда в обеспечении внутреннего равновесия пациенты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа. Примером может служить история ребенка, выросшего в эмоционально холодной и отстраненной семье. Еще в начальной школе у него появилась страсть к учебе. Он был необычайно одаренным мальчиком, отлично закончил школу, институт и аспирантуру. Его личная жизнь всегда представляла собой некий хаос; люди для него значили очень мало, он относился к ним как к источнику удовлетворения физических потребностей. По словам жены она чувствовала себя "сэндвичем с ветчиной". Однако, в профессиональной деятельности этот мальчик - к тому времени уже известный профессор - был выдающимся человеком. Учеба, а затем преподавание являлись для него всем. Поэтому неудивительно, что увольнение повлекло за собой кризис, который едва не привел к самоубийству. Проблема разрешилась, когда освободилось место в лаборатории коллеги, давшее ему возможность продолжения исследований и проведения семинаров.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его "я". Чаще всего ими являются часть тела или функция организма - пациент не воспринимает их как прочно связанные с остальной, обесцененной частью своего "я". Один пациент, погруженный в изоляцию бухгалтер, страдавший паранойей и хроническими суицидальными тенденциями, продолжал жить только благодаря страсти к бегу трусцой. После ежедневной пробежки он принимал душ и вставал перед зеркалом. Сама мысль об уничтожении атлетически прекрасного тела казалась ему немыслимой. Можно сказать, что его тело было внешним ресурсом поддержки, поскольку отражение в зеркале не воспринималось им как часть собственного "я". Однако оно и не переживалось в качестве внешнего объекта. Оно служило своего рода переходным объектом, поддерживавшим его жизнь.

Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести пациента, но и узнать о наличии значимого человека, который желает ему смерти. После самоубийства пациента весьма часто обнаруживают, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти.

В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо пациенту для продолжения жизни и является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния пациента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых. Некоторые пациенты испытывают столь сильную боль, что вообще теряют связь с внешним миром и думают только о бегстве от страданий. Рука помощи может быть протянута, но не принята.

Оценка фантазий о смерти

Четвертым этапом определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Многие не согласятся со мной, но я считаю, что не существует связи между смертью и освобождением, по крайней мере на бессознательном уровне. Шнейдман (1985) считает бегство (эгрессию) восьмой чертой самоубийства. Однако, по моим наблюдениям, когда пациент говорит, что хочет "положить всему конец", он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше. Разве слово "бегство" не подразумевает уход, перемену места, исход? Но можно задать вопрос: уход куда?

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединения к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства. При сильном стрессе пациенты могут настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда. Это утверждение иллюстрируется следующим примером.

Мистер Дж., 63 лет, бывший служащий, был помещен в психиатрическую лечебницу после отравления почти смертельной дозой препарата наперстянки. В прошлом он злоупотреблял алкоголем, преодолел все трудности и долгое время занимался волонтерской работой. Он перенес инсульт с поражением таламической области головного мозга и страдал серьезным нарушением мочеиспускания, ему требовалась частая катетеризация, после которой постель становилась мокрой. Кроме того, инсульт привел к возникновению приступов острой боли, во время которых ему казалось, что руку и ногу давят тисками или колют иглами. По его словам, это была самая сильная боль, которую он испытывал в жизни. Более того, из-за своих болезней он не мог сам оставаться дома и последние годы жил с друзьями. Упадок сил и физические страдания становились все более непереносимыми, и он не мог найти облегчения. Запланировав совершить самоубийство, он месяцами копил лекарство и думал об "освобождении", когда станет невмоготу. Однако детальный анализ ситуации показал, что фактически его жизнь стала невыносимой после утраты любимой собаки, Фиделя.

Когда его спросили, как он представляет себе смерть, мистер Дж. расплакался и признался, что у него есть надежда: Фидель ждет его на "том свете". Он многократно говорил, что у него нет абсолютной уверенности, но ему хотелось бы верить в загробную жизнь. Очень охотно и подробно он рассказывал о Фиделе врачу, со слезами вспоминая, как они были неразлучны. Фидель сопровождал его на вечеринках, появлялся с ним на сцене и привлекал внимание известных людей. Часто мистер Дж. украдкой брал собаку в кино. Окружающие считали ее очень умной; с хозяином у нее было полное взаимопонимание, и они были самыми близкими друзьями.

Когда Фиделю исполнилось 13 лет, он заболел диабетом и стал нуждаться в инъекциях инсулина, затем у него развилось недержание мочи и по совету ветеринара собаке обеспечили "эутаназию". После кремации его прах развеяли на пляже, где раньше "по совпадению" был развеян прах жены друга мистера Дж. Пациенту нравилось представлять, как Фидель теперь резвится в ее обществе. До госпитализации он не видел связи между болезнью и "эутаназией" собаки и своим нарушением мочеиспускания и попыткой самоубийства.

В детстве пациент пережил физическое и эмоциональное насилие со стороны матери; в основном его воспитывали отец и старший брат. С 14 лет он никогда не оставался без собаки, а до этого, бывало, выходил из дома за полчаса до начала школьных уроков, чтобы "поболтать с четырьмя собаками, жившими по соседству". Когда его спросили, совершил бы он самоубийство, если бы Фидель был с ним, пациент возмущенно ответил: "Что? Бросить Фиделя? Да никогда!"

Оценка способности пациента к проверке своих суждений реальностью

Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью является завершающим аспектом формулирования суицидальной опасности. Предыдущий пример показывает, что пациент, испытывающий отчаяние - в данном случае, отчаяние одиночества - с возрастающей интенсивностью фантазирует о лучшей жизни после смерти. Важно не только спрашивать о подобных фантазиях или убеждениях, но и выяснять величину психологической дистанции между фантазиями и реальностью у пациента.

Пациенты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность для пациента внешних ресурсов, но и его способность понимания, что они существуют и ими можно воспользоваться.

У пациентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение проверки реальностью. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло. В подобных случаях невозможно оценить реальную доступность для пациентов помощи окружающих.

Литература:

Buie D. H., Adler G. (1982) Definitive treatment of the borderline patient. International Journal of Psychoanalysis and Psychotherapy, 9, 51-87.

Maltsberger J. Т. Suicide risk: The formulation of clinical judgment. New York: New York University Press, 1986.

Maltsberger Buie, Dan H., and Maltsberger John T. (1983) The Practical Formulation of Suicide Risk. Cambridge, MA, published by the authors, printed by Firefly Press.

Shneidman E. S. Definition of suicide. New York: Wiley, 1985.

Whitehorn J. C. (1944) Guide to Interviewing and Clinical Personality Study. Archives of Neurology and Psychiatry 52:197-216.

Материал с сайта ИППиП: https://psyjournal.ru/articles/opasnost-samoubiystva-klinicheskaya-ocenka-i-prinyatie-resheniy

Кузьменок Г.Ф. Сочетание психотерапевтического лечения и фармакотерапии

2023-10-03T10:17:52+00:00

Статья из сборника «Путями понимания. Сборник статей к 15-летию Общества психоаналитической психотерапии» (2018).

Необходимость специального рассмотрения данного вопроса продиктована двумя противоположными точками зрения, распространенными среди специалистов. Не секрет, что не редко обнаруживаются непримиримые разногласия между психологами, психотерапевтами и психиатрами по поводу назначения препаратов нашим пациентам. Сильвер, Колер и Кэрон (2008) высказываются против применения медикаментозного лечения даже для больных шизофренией. Ссылаясь на нежелание пациентов принимать препараты и побочные эффекты, они утверждают: «Мы противопоставляем свое упорство настойчивости их симптомов. Нам необходима уверенность в нашей уникальной индивидуальности, нашем самом мощном инструменте лечения» (Сильвер, Колер и Кэрон, 2008). Другие психоаналитически ориентированные клиницисты занимают противоположную позицию, считая подобное поведение контрпереносной реакцией, связанной с отрицанием собственных ограничений, отчасти, вызванной проецированием пациентами потребности во всемогущих фигурах. Встречаются так же психиатры, отрицающие возможность психотерапии. Например, однажды я направил свою психотерапевтическую пациентку к психиатру, так как волновался за ее состояние накануне предстоящего перерыва. После перерыва она позвонила мне и сообщила, что ко мне она приходить больше не будет, так как психиатр сказал ей, что психотерапия в ее случае не показана и ей нужно лечится только препаратами.

Существует также мнение, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных и психосоматических расстройствах, является "капитуляцией” психотерапевта (Карвасарский, 2007). Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60 % врачей для лечения части своих пациентов с различной психической патологией наряду с психоанализом применяют лекарства (Карвасарский, 2007). В обзоре Люборски и коллег (Luborsky, Mintz, Auerbach, Crits-Christoph, Bachrach & Cohen, 1984) приводятся данные 15 исследований, 12 из них демонстрируют значимое превосходство комбинированного лечения над просто психотерапией. В обзоре Смита, Гласса и Миллера (Smith, Glass, Miller, 1980) отмечено, что комбинированные виды лечения производят гораздо больший эффект, чем эффект каждого вида лечения в отдельности. При комбинированном лечении применение фармакотерапии может открывать двери для психотерапии (Карвасарский, 2007). Некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают функционирование эго и соответственно, способность совладать с болезненными аффектами. По мнению Хафнера (Hafner, 1987), в лечении тяжелых тревожных состояний анксиолитики, достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее – в случае успеха – достигается психотерапией. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Познакомившись с некоторыми результатами проведенных исследований и мнениями касательно использования фармакологических препаратов при прохождении психотерапии, давайте перейдем к вопросу о том, с какими сложностями сталкивается психолог-консультант или психотерапевт, направляя пациента к психиатру. Кларкин, Ёманс и Кернберг (Clarkin, Yeoman, Kernberg, 2006) и Кан (Kahn, 1991) обращают наше внимание на возможность использования пациентом такого механизма психической защиты как расщепление и предлагают варианты работы с ним. Если пациент относится к психиатру как к "хорошему объекту", а психотерапевта, допустим, воспринимает холодным, то есть как «плохой объект»[1], он предлагает исследовать идеи пациента о мотивации терапевта быть холодным; спрашивать пациента о том, как он понимает это противоречие, что холодный терапевт посоветовал обратиться к более теплому и заботливому.

Может возникнуть и противоположная ситуация, когда психиатр является «плохим» в восприятии пациента. Интересный пример на семинаре французского психоаналитика А.Жибо привела психоаналитик Марина Лукомская. Пациентка долгое время идеализировала психолога-психотерапевта, рассказывала о том, как плохо к ней относились психиатры. В какой-то момент терапевт решила, что такое отношение к ее пациентке невыносимо и решила расспросить коллег о том, что там происходит. Она была очень удивлена узнав, что пациентка «терроризирует» все отделение. В такой ситуации важно, чтобы психотерапевт знал психиатра достаточно хорошо, чтобы не сомневаться в его профессионализме.

В ситуации обесценивания психиатра психотерапевту необходимо исследовать негативный опыт взаимодействия пациента с психиатром, рассматривая это как переносное искажение взаимоотношений для того, чтобы лучше понять внутренний мир объектных отношений пациента. Часто обесценивание психиатра возникает тогда, когда пациент идеализирует своего психотерапевта. Внешне это проявляется как идеализированный перенос, но он, на самом деле, порой является параноидным. В любом случае, если пациент отщепляет психиатра как плохой объект, терапевт должен исследовать влияние этого расщепления в сочетании с переносом пациента на него. Так же имеет смысл задумываться над специфическим переносом на поликлинику как на объект, с которым пациент был связан в процессе лечения. Этот перенос может быть выражен сильнее, чем на того или иного врача. Важно, чтобы психолог или врач, проводящий психотерапию и психиатр могли взаимодействовать друг с другом. Не лишним будет узнать о фантазиях относительно возможного их взаимодействия и сотрудничества.

Как уже стало ясным из вышенаписанного, препараты могут оказаться полезными при наличии конкретных показаний. И здесь могут возникать два варианта проблем: Первый – терапевтический эффект от применения препаратов оказывается слишком "сильным” и они мешают проведению психотерапии. Вспоминается случай, когда коллега назначил такую дозировку азалептина, что все проблемы пациента «прошли». В этой ситуации важным для психотерапевта является сотрудничество с коллегой-психиатром, возможность обсуждения текущей ситуации и коррекция дозы. Желательно, чтобы при этом психиатр был психодинамически ориентированным или считал, что лекарства не лечат, а облегчают или снимают симптомы. Если такое сотрудничество невозможно, то, по мнению Люборски (2003), терапевт, не имеющий достаточно квалификации в этой области, должен ограничить свою практику работой с пациентами, которые не нуждаются в медицинских препаратах. Второй вариант проблем обычно связан с отрицанием необходимости назначения препаратов даже в тех случаях, когда они показаны. Например, при панических атаках тревога может оказаться настолько дезинтегрирующей пациента, что контейнирующей функции психотерапевта может оказаться недостаточно для проведения психоаналитической работы. В некоторых случаях без препарата пациент просто не сможет дойти до психотерапевта. Другое дело, что потом, когда психотерапевту удастся понять смысл его симптомов, донести их до пациента, необходимость в приеме препаратов уйдет, но для этого нужно создать условия, чтобы психотерапия могла состояться.

Существует несколько причин, мешающих психологу или врачу, проводящему психотерапию, направлять клиента к психиатру. По мнению Роута (2002), одной из причин является страх потери контроля над клиентом, страх предоставления ему дополнительной автономии. По этому поводу вспоминается одна коллега хотела, чтобы психиатр видел пациента только ее глазами. Из-за этого пациент не раз был направлен к различным психиатрам, но, так как диагностика проблем и лечение не совпадали со взглядом психолога-психотерапевта, каждый раз пациент отправлялся к новому врачу. Клиент реагировал на ожидания терапевта, неоднократно прерывая прием препаратов, и, соответственно, не получая необходимого психофармакологического лечения. Интересно, что этот пациент рассказывал психиатру, что маме всегда попадались слабые, ни на что не способные мужчины. По всей видимости пациент таким образом воспринимал обесцененных, не способных его понять мужчин-психиатров, находясь в отношениях с матерью-психологом. В результате многолетняя психотерапия зашла в тупик, вызывая взаимное разочарование и желание ее прервать. В какой-то момент этот клиент хотел уйти к психиатру и прервать отношения с ней. Психолог-психотерапевт искала психиатра, который помог бы продолжить психотерапию и преодолеть тупик в лечении.

Еще одной причиной, мешающей психотерапевту направлять клиента к психиатру является страх разрушения “слияния” с пациентом, которое ставится под угрозу при введении «третьего» (психиатра, препаратов) в отношения. Если провести аналогию к этой ситуации из психологии развития, то можно вспомнить ситуацию, когда отсутствие отца делает весьма проблематичным отделение ребенка от матери. Один мой пациент попросил, чтобы я обсуждал его состояние с психиатром, которая была женщиной. При прояснении его желания стало понятно, что он хочет конкретным образом воссоздать семью, которой у него никогда не было в детстве, поскольку отец рано ушел из семьи. Это позволило привнести в психотерапию темы, которые ранее были не доступны в работе с этим пациентом.

Работа с этими проблемами подразумевает умение психотерапевта работать с проблемами сепарации, страхом гомосексуальности, стыдом от открытия инцестуозных чувств и способностью переносить чувство исключенности из пары не разрушаясь.

И, наконец, еще одной, третьей причиной, которая может мешать психотерапевту направить клиента к психиатру может быть ощущение всемогущества, когда психотерапевт думает, что только он может помочь клиенту. На память приходит случай, когда психолог-психотерапевт попросила пациента, больного шизофренией, отказаться от приема препаратов, пообещав, что они сами со всем справятся и она его вылечит. К сожалению, через несколько месяцев с пациентом произошло обострение и потребовалась госпитализация в стационар. Порой психотерапевт входит с клиентом в бессознательный сговор, не касаясь неприятных для последнего тем. По причине сохранения позитивного переноса этот психотерапевт не стала прояснять отношение пациентки к приему препаратов, объясняя это тем, что она не хочет их принимать. После интервизии своего случая с коллегами, она решила отправить пациентку к психиатру и была очень удивлена, узнав, что пациентка боится, что врачи хотят ее отравить. Пациентка стала приносить на сессии вырезки из газет, которые она долгое время собирала о врачах-убийцах. При дальнейшем исследовании этой темы обнаружилось, что она выкидывает продукты, которые ей приносят родственники, так как они хотят ее отравить. Интересно, что данный психотерапевт работала с ней два года и не подозревала о наличие таких идей.

Назначение психиатром препаратов могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы. Когда пациент проходит одновременно с психотерапией психофармакологическое лечение у психиатра, важно узнать сознательные представления пациента о лекарствах и их эффектах. Нередко источником негативного отношения больных к лекарственным препаратам является ошибочная информация. Часто у пациентов можно обнаружить представления, что лекарства применяются только при тяжелых психических заболеваниях. Поэтому важно исследовать фантазии пациента о препаратах и их эффектах, рассматривая их в контексте переноса и контрпереноса. Так требование пациента о назначении таблеток может обнаружить лежащие в глубине зависимые или иные переносные реакции. Психотерапевт должен отслеживать свой контрперенос при желании назначить препараты. Такое желание может свидетельствовать об адекватной оценке текущей ситуации, но может и отражать переживание беспомощности в контрпереносе. Желание направить клиента к психиатру часто возникает у психотерапевта в период негативной терапевтической реакции, когда терапевт потерял аналитическую позицию, и поверил, что чувства пациента, что родители ему ничего не дали, относятся непосредственно к нему и, вместо работы с этими чувствами, отреагировал свой контрперенос, сказав: «Да, я не могу вам помочь, психотерапия бесполезна, вам надо обратиться к психиатру».

Лекарства также могут быть использованы для того, чтобы создать дистанцию между собой и пациентом. Уместно вспомнить по этому поводу пример Габбарда (Gabbard, 2000): «Психиатр выписал пациенту антидепрессант, поскольку не мог установить с ним эмпатическую связь. Пациент не стал принимать лекарство. Профессор-психиатр поинтересовался: "Почему?" Пациент ответил: «Я искал кого-то, кто поможет мне признать мои чувства, а вместо этого вы выписываете мне лекарство, чтобы разделаться с этими чувствами». Иногда предложение терапевтом назначения препаратов, расценивается как свидетельство "провала" психотерапии и неспособности психотерапевта оказать помощь, сталкивает пациента с фактом ограничений терапевта. Как свидетельствует опыт что фармакотерапия может усилить реакции переноса. Назначение препаратов врачом-психотерапевтом может привести к видению терапевта как в высшей степени помогающей и всемогущей фигуры, назначающей «магические» средства.

Комбинированная форма лечения, в которой пациент одновременно проходит и психотерапию, и получает лекарства, может способствовать цеплянию пациента за решение проблем более «безопасным» способом, не требующим личностного изменения. Это может быть способом защиты от исследования и проработки внутрипсихических конфликтов и отрицания пациентом того, что психотерапевтические отношения приносит ему пользу.

Значение, которое предписывает пациент препаратам (бессознательные фантазии о них) могут стать ценным материалом в процессе психотерапевтического лечения. Ниже некоторые из наиболее частых субъективных значений/фантазий, встречающихся в клинической практике.

• Употребление лекарств может вызвать переживание пациентом потери контроля: “Другие справляются со своими проблемами, а я не могу“. Пациент может почувствовать собственную несостоятельность, неполноценность, что может быть источником смущения или стыда.

• Рекомендации терапевта принимать лекарства могут восприниматься как подарок или форма заботы.

• Применение лекарства может восприниматься так же как контроль сознания с помощью медицины, вторжение или управления психикой пациента и его телом.

В некоторых случаях пациенты используют препараты как сопротивление, для них применение лекарств является способом избежать зависимости от терапевта. Пациент с паническими атаками, принимавший препараты более 10 лет, говорил мне: «Вы со мной два часа в неделю, а клоназепам – все время. Если у меня тревога – я выпиваю четвертинку и через 5 минут я спокоен и не надо тут разбираться от чего, да почему? Слушать ваши дурацкие вопросы и не получать ответов». Физиологическая и психологическая зависимость от препарата была настолько сильная, что случайно обнаружив, что он забыл взять с собой таблетки, у него случилась паническая атака. Перед тем, как зайти в кабинет, он выпивал препарат, чтобы не сталкиваться со страхом и тревогами. Через какое-то время, после обсуждения его тревог и достигнутой договоренностью, что в дни проведения сессий психотерапии желательно не принимать препарат, он смог с этим справляться. Но перед перерывом он нарушал договоренности и принимал препарат – так выражалась его злость по отношению ко мне. В такие моменты он говорил, что не нуждается во мне, отрицая все то хорошее, что было в психотерапии. По прошествии времени, выполняя условия не принимать препарат перед сессией, у него появился новый способ защиты – он стал ходить в туалет перед сессией, как-бы «сливая» свои чувства. В дальнейшем, после того, как удалось понять этот симптом и проработать, каких именно чувств он избегал, этот способ справляться с напряжением ушел. Как-то на сессии перед выходными случился приступ панической атаки – для пациента это был очень важный опыт возможности вместе с терапевтом столкнуться со своими чувствами и удержаться от приема препаратов, не теряя взаимодействия друг с другом. Через полгода после этого эпизода необходимость в приеме препарата отпала. Переживание отмены препаратов были схожи с переживаниями брошенности в детстве, перерывов в ходе психотерапии, потерей друга, страхами, что терапевт перестанет с ним работать и завершит лечение. Эти переживания стали темами нашей дальнейшей работы. Конкретный набор значений в отношении лекарственных препаратов будет сложным и уникальным для каждого пациента и даже для терапевтической пары, в целом. Умение работать с такими проблемами обогащает работу и открывает новые темы и грани личности пациента.

[1] Нередко мы можем увидеть схожие проявления расщепления при проведении групповой психотерапии. Вспоминается пациент, который обесценивал группу, выражал свое недовольство тем, что они его спрашивают и хотят, чтобы он рассказывал о своей ситуации. Группа у него ассоциировалась с «наказывающей матерью», в то время как психиатр представлялась ему идеальной женщиной, понимающей его без слов.

Литература:

Карвасарский Б.Д. Психотерапия: Учебник. 3-е издание, С-Пб.: Питер, 2007.

Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии. М.: Когито-центр, 2003.

Роут Ш. Психотерапия: Искусство постигать природу. М.: Когито-центр, 2002.

Сильвер А., Колер Б., Кэрон Б. Психодинамическая психотерапия шизофрении: ее история и развитие. Модели безумия: Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении. / Редакторы: Дж.Рид, Л.Р.Мошер, Р.П.Бенталл. Ставрополь: Изд-во Возрождение, 2008.

Clarkin J.F., Yeoman, F.E., Kernberg O.F. Psychotherapy for Borderline Personality Focusing on Object Relations. American Psychiatric Publishing, Washington, D.C, 2006.

Gabbard G.O. Combined Psychotherapy and Pharmacotherapy. In: B.J. Sadock and V. A. Sadock (Еd.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, pp. 225-34. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Hafner H. Rehabilitation Schizophrener // Therapie, Rehabilitation und Pravention schizophrener Erkrankungen. – Stuttgart, 1976. – S.265-285.

Kahn D.A. Medication Consultation and Split Treatment During Psychotherapy. J. Amer. Acad. Psychoanal., 19:84-98, 1991.

Luborsky L., Mintz J., Auerbach A., Crits-Christoph P., Bachrach H., Cohen M. Who will benefit from psychotherapy? Predicting therapeutic outcome. New York: Basic Books, 1984.

Smith M., Glass G., Miller T. The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1980.

Материал с сайта ИППиП: https://psyjournal.ru/articles/sochetanie-psihoterapevticheskogo-lecheniya-i-farmakoterapii

Реснек-Саннез Х. Стыд: желание быть на виду и потребность спрятаться

2023-10-03T10:15:55+00:00

Первоначально эта статья была опубликована в журнале Международного института биоэнергитического анализа «Bioenergetic Analysis», 2019 (№ 29). Перевод осуществлен при поддержке Международной программы обучения биоэнергетическому анализу. Москва.

Аннотация

Отличие стыда от вины и смущения через рассмотрение биологии и энергетики стыда. Стыд – это реакция на межличностную травму. Исследование его истоков в раннем детстве, в особенности связанных с нарциссизмом. Гендерные различия в феномене стыда и реакции на ситуацию, когда человека заставляют стыдиться. При рассмотрении проблем, связанных с лечением последствий сексуального насилия, особый упор сделан на стыд, как главное препятствие в работе с сексуальным насилием. В заключение разбор динамики аномалий и ее зависимости от стыда.

Ключевые слова: стыд, нарциссизм, сексуальное насилие, половая принадлежность, отклонения, биоэнергетический анализ

Введение

Лет 40 назад я впервые осознала, что ощущаю стыд. Мой терапевт не считала его подлинной эмоцией. Скорее чем-то вроде уловки, которую родители используют по отношению к детям. Ни в лечении, ни в теории ему не уделялось особенного внимания. Упор делался на чувствах страха, злости, тоски, стыд же оставался в стороне, как эмоция, сопутствующая этим чувствам. Меня очень взволновало приглашение сделать основной доклад на конференции[1], где главной темой является стыд.

Определение стыда

Стыд отличается от вины тем, что вина – это чувство, что ты сделал что-то нехорошее. А стыд это ощущение, что ты сам плохой, неправильный, отвратительный. Когда ребенка стыдят или со злостью отвергают за то, какой он есть, для него не предусмотрено никакого способа вернуть прежние взаимоотношения, тогда как вину можно загладить, искупив ее и попросив прощения. Нет способа избавиться от стыда: что бы ты ни делал, он не уменьшится. Это уже случилось, ты стоишь перед всеми и не можешь спрятать ту часть себя, которая вызывает столь резкое неприятие.

Стыд и вину можно ощущать одновременно в одних и тех же обстоятельствах. Когда человек совершил ошибку, искупил свой проступок и все же по-прежнему чувствует себя плохо, значит, он продолжает стыдиться. Стыд не исчезает от извинений, потому что дефект не в поступке, а в самом человеке. В стыде прячется неосознаваемый иррациональный страх стать отверженным. К примеру, Адама и Еву заставили почувствовать стыд за свою наготу и затем изгнали из рая. Похожим образом прогнали из дома Эдипа. В стыде прячется страх, что родители, учителя, супруг, любой, кто для нас важен, с отвращением нас покинет.

Биология стыда

Стыд – это природная биологическая реакция, присущая с самого рождения. Большинство теорий (Darwin, 1872,1979; Nathanson, 1986) сходятся в том, что смущение и стыд вызывают изменения в сердечно-сосудистой системе. А именно, считается, что в состоянии стыда расширяются капиллярные кровеносные сосуды, вероятно, благодаря внутреннему гормональному выбросу. В отличие от тревоги, злости, страха, волнения и т.д., которые больше связаны с лицевой мускулатурой и быстро проходят, стыд длится куда дольше, прежде чем субъект вернется в обычное состояние. Стыд «вспыхивает быстро, а сгорает медленно» (Nathanson, 1986, стр. 26).

Первая реакция на ощущение, что ты попал впросак, это смущение – человек краснеет, кровь приливает к капиллярам, сердцебиение учащается. Если реакция углубляется и переходит в стыд, в осознание, что сама твоя суть дурная, мы стремимся спрятаться, втягивая свою энергию в себя – наклоняем голову, опускаем глаза, сутулимся, вся верхняя часть тела бессильно обвисает. Эффект напоминает шок: возбуждение блуждающего нерва приводит к снижению кровяного давления и падению сердечного ритма. При смущении лицо краснеет, человек чувствует, что ему жарко, он может хихикать, ощущать себя глупо, может даже закружиться голова (Resneck & Kaplan, 1972). Человек, ощущающий стыд, подавлен. Хотя крови ничто не препятствует циркулировать в капиллярной системе, главные ощущения при стыде – холод и одиночество, «я» отвергается, и человек чувствует себя плохо.

Смущение и стыд – биологически детерминированные реакции, которых требует стыдливость. Поскольку во время еды, дефекации и полового акта животное находится в уязвимом положении. Эти действия несут нагрузку социальных табу, определенных поведенческих образцов и требований приватности. Стремление спрятаться – подготовка к потенциальной опасности, и стыд исходно связан с необходимостью скрыться. Когда человеку стыдно, он, вынужденный справляться с чем-то, что хотел бы скрыть, уходит в себя. Возьмем сюжет про Адама и Еву. Изгнание из рая было связано с осознанием их дурного поступка, а стыд вынудил их укрыть свою наготу.

Шнайдер (Schneider, 1977, стр. 30) замечает, что Дарвин и Эллис в своей интерпретации стыда упустили третью – помимо страха-бегства и ярости-агрессии – фундаментальную реакцию на опасность: сокрытие-неподвижность. «Признаки стыда – когда избегают взгляда, прикрывают лицо, краснеют, опускают голову и хочется "провалиться сквозь землю" – явно отличаются от реакции страха». Рулофс (Roelofs, 2017) отмечает, что такой ответ на угрозу не лишен смысла. Поскольку большинство животных не так легко замечает неподвижные объекты во время охоты, неподвижность обеспечивает животному реальную безопасность. Хорошо известно, что некоторые животные, например, птицы, ящерицы, опоссумы, если их поймать, замирают и «притворяются мертвыми». На самом деле в биологическом смысле они испытывают шок, сердце бьется реже, глаза не моргают, но как только опасность миновала, они «просыпаются» и улепетывают со всех ног.

Суть в том, что, когда нам стыдно, мы впадаем в состояние шока, вся кровь отливает от поверхности тела, и мы не способны думать. Я испытываю шок, когда люди представляются мне по имени. Я вообще не могу ничего ответить и еще несколько часов спустя не понимаю, что со мной происходит. Часто меня не хватает на то, чтобы разобраться с этим, когда все уже позади, ворошить случившееся означает привлекать в внимание к той стороне моей личности, которую мне хочется скрыть, ведь у меня нет никакого желания выставлять на показ свою уязвимость.

Стыд и глаза

«Ку-ку, я тебя вижу», – говорит мать, когда тело ее ребенка расслабляется при виде ее вновь появившегося лица. Ее журчащий голос и живой взгляд ее глаз говорят ребенку: «Какой же ты прелестный малыш. Какой ты замечательный. Как я счастлива тебя видеть». Ребенок заглядывает в глаза матери. И видит там отражение чудесных, замечательных образов самого себя. Ребенку необходимо узнавать, какой он, в отражениях лиц тех, кто на него смотрит. Отражение восхищения это ласка, которая намечает границы тела ребенка, чтобы он мог им гордиться (Kaplan, 1978, стр.144).

Стыд ощущается и воспринимается через глаза. Эдип, узнав, какой грех совершил, выколол себе глаза и ушел из дома, покинув семью. Одна из первых связей между ребенком и родителями устанавливается через глаза. Влияния зрительного контакта матери и ребенка на его дальнейшее эмоциональное и интеллектуальное развитие досконально исследовано (Stern, 1977, 1985). Робсон (Robson, 1967) считает, что привязанность устанавливается через взгляды в глаза друг друга. Представляется, такой взгляд необходим ребенку не меньше, чем сосание или то, что его берут на руки, он входит в число необходимых условий для установления прочной связи между матерью и ребенком. Таким образом, стыд в раннем возрасте может быть получен и воспринят через глаза.

Демос (Demos,1986) описывает эксперименты Троника с «неподвижным лицом», в которых сначала контакт матерей с их трехмесячными младенцами снимали на пленку, а затем проигрывали в замедленном режиме. На первой стадии эксперимента мать просили вести себя обычно, сидя с ребенком лицом к лицу. Замедленный просмотр показывал глубокий взаимный интерес, когда они смотрят друг на друга. Затем мать просили выйти из комнаты на несколько минут и, вернувшись, сесть напротив ребенка, избегая любой лицевой мимики.

Ребенок скоро начинал демонстрировать ряд выражений лица, явно стараясь вовлечь мать в их нормальный тип взаимодействия. А затем ребенок проявлял одну из двух поведенческих реакций. Некоторые дети начинали горько плакать, но многие просто «обвисали» в своем креслице, внезапно утратив мышечный тонус, опустив голову и отвернувшись, отводя глаза от материнского лица. Демос полагает, что дети демонстрировали первичную реакцию стыда.

Очень часто мы упускаем такую реакцию стыда у наших клиентов или неверно интерпретируем их переживания, говоря: «У вас упадок сил, вам нужно встряхнуться», – либо отмахиваемся от нее, не желая ворошить подобные ощущения в себе. Одно из упражнений, которое я делаю со своими клиентами, включает в себя посылку и получение энергии через глаза. Некоторые клиенты боятся смотреть на меня, прячут лицо. Поэтому я прошу их взглянуть на меня, отвести взгляд, а потом, когда они почувствуют себя комфортно, снова взглянуть. Как они признаются, их тревожит тепло и забота, которую они видят в моих глазах. Это противоречит их представлениям о том, что они ожидают увидеть. Нередко они вспоминают то, что видели в глазах родителей – взгляд, который сообщал, что они разочаровали родителя, что они недостаточно хороши, что они плохие.

В фильме «Маска»[2] Шер играет роль матери мальчика, чье лицо изуродовано болезнью. Несмотря на отталкивающую внешность, мальчик считает, что он красивый. Каждый раз, как Шер глядит на него, ее глаза наполняются любовью. Но когда он превращается в подростка, сверстники формируют свое отношение к нему, исходя из его уродливой внешности. Он перестает считать себя красивым – не настолько красивым, как заслуживает любой человек.

Подростки часто испытывают стыд, потому что им хочется, чтобы их приняли сверстники. Им необходимо общаться вне семьи, чтобы завершить процесс развития. Они чувствительны к тому, что их отторгают, и остро это переживают, но если это происходит, стараются скрыть ощущение унижения. Наши клиенты тоже стремятся выполнить задачу развития. Мы побуждаем их выйти из защитной зоны, на время вернуться в прошлое и заново пережить исходную травму, которая и породила защиту. Они смотрят на нас, терапевтов, на наши реакции. В это время, когда неодобрение или критика их эмоций могут привести к тому, что они начнут жалеть, что позволили себе открыться, они особенно чувствительны. Они могут решить про себя: «Я показал слишком много своей уязвимости, сексуальности, печали, того, в чем я нуждаюсь, своей злости или страха». Я снова ошибся, показал «слишком много», это мой промах. Разумеется, они не могут разделить этот опыт с вами, ведь им не хочется, чтобы их и дальше унижали. И вот вместо этого они закрываются, притворяются, что все в порядке, но стимул потерян, движение остановилось.

Терапевту необходимо очень хорошо разбираться в реакциях стыда, так, чтобы не переосмысливать их, если человек не может о нем сообщить. Стыд – такое глубокое переживание, что мы даже можем не подозревать обо всех уловках, которыми пользуются, чтобы его скрыть. В телесной терапии, которую я практикую, в биоэнергетике, нас побуждают снять наши защиты, по существу сделать то, что противодействует нашей лучшей оценке. Терапевту необходимо быть очень чувствительным к реакциям стыда, потому что этим чувством буквально невозможно поделиться. Человек скорее захочет спрятаться, постарается скрыть это чувство, чтобы за этим не последовало дальнейшее обнаружение его недостатков.

Стыд и нарциссизм

Стыд играет важнейшую роль в отношении к себе, в особенности к образу себя. Нарциссизм – это положительное самовосприятие, состояние любви к себе и восхищения собой. Стыд – отрицательное самовосприятие, сиюминутное «разрушение» «я» в резком «самоочернении». В психоаналитической теории и в народной мудрости нарциссизм считается защитой от ненависти к себе из-за стыда.

Здоровая самооценка это не столько постоянное ощущение собственной хорошести и ценности, сколько способность управлять такими ощущениями как неадекватность, слабость, неполноценность и чувство вины. В определенные фазы развития – от младенчества до примерно трех лет и потом в период подросткового возраста – ребенок особенно склонен к нарциссическому расстройствам. Если в семье маленькому ребенку не позволяют ощущать себя настолько большим, насколько он может, происходит нарциссическое расстройство. Стыд – это реакция на самого себя от потрясения, что твоя значимость не получила подтверждения. Представьте, скажем, любознательного малыша, который обнаружил, что может наконец самостоятельно открыть дверь и греметь кастрюлями и сковородками, пока мама готовит обед. Усталая и расстроенная мать отвечает на достижение ребенка раздражением. Радость ребенка превращается в разочарование и отчуждение. Предположим, позже, в этот же день, ребенок начинает ходить, и отец с восхищением его обнимает. Предыдущее разочарование компенсировано, полученная ранее нарциссическая травма залечена. А теперь предположим, что этот самый отец не обратил никакого внимания на малыша, когда тот упал, сделав свои первые шаги, – и опять ребенок пережил унижение и стыд при своих первых попытках овладеть какими-то навыками. Все готово для выхода на сцену проблем самовосприятия. Вовремя пубертата даже ребенок, получавший адекватную поддержку, все еще может получить глубокие нарциссические травмы, которые причинят ему боль, заставят стыдиться и чувствовать себя отверженным. Я уже упоминала фильм «Маска», мальчика, которого адекватно поддерживала мать, а в подростковом возрасте отвергли сверстники, он понял, что уродлив, и перестал нравиться себе. Подобные проблемы могут возникнуть в личности человека, которого друзья принимали в раннем детстве, а в подростковом – отвергли. Представьте черного ребенка, которого принимали белые сверстники, а потом жестко отшила белая девочка, которой он попытался назначить свидание, или ребенка, который стыдится своей религии, акцента родителей или их алкоголизма.

Поводы для стыда и нарциссической уязвимости чаще всего возникают в семье. Рассмотрим два типа семей, которые провоцируют стыд. Предположим, девочка сыграла ведущую роль в танце на выступлении. Нормальной реакцией остальных членов семьи будет гордость за нее. Но если она будет носиться со своим триумфом слишком долго или вообразит себя профессиональной балериной в танцевальной труппе, семья начнет напоминать, что до того, как это, возможно, случится, ее ждут долгие годы упорного труда и занятий, и вернут ее обратно в рамки нарциссических ограничений. Если в семье слишком жаждут успехов ребенка, не помогая развить реалистическую самооценку, а превращая ребенка в нарциссическое продолжение самих себя, собственной мечты и фантазий, это приводит к тому, что вне семьи над ним будут смеяться. Семья никак не ограничивала значимость ребенка, поэтому сверстники попытаются «урезать ее до нужного размера», а если это не сработает, могут отвергнуть его и не общаться с ним. Защищая себя, ребенок создаст фантазию, что он «особенный» и будет обороняться от контактов с внешним миром собственной нарциссической конструкцией. Возьмем теперь семью, где все члены имеют низкую самооценку и постоянно конкурентно проигрывают. Если кто-то из членов семьи вдруг добьется настоящего успеха, его заставят стыдиться. Чтобы избавиться от ощущения собственной ничтожности, им приходится использовать мощные техники устыжения, не давая никому возвыситься над остальными членами семьи.

Защитные реакции на стыд

Помимо прочего часто повторяющееся переживание стыда, как правило, «избавляет» от обычного уровня самооценки. Склонность к стыду, и нарциссизм хотя и взаимосвязанные, но все же отдельные категории. Все склонные к стыду, страдают нарциссизмом, но обратное утверждение неверно. Это объясняется тем, что многие из тех, кому свойствен нарциссизм, окружают себя неуязвимой защитой. Если постоянно унижать ребенка, «опускать» его и стыдить, травмирующий опыт приведет к формированию механизмов самозащиты. Фрейд назвал такую самозащиту «каменной стеной» нарциссизма. Спонтанное самовыражение ребенка было неприемлемо для родителя, поэтому тот ритуализировал свое поведение. Таким образом он получил возможность контролировать собственное «я» и скрывать его, демонстрируя миру лишь ту часть, которое тот считает приемлемой. Чтобы избежать болезненных эмоций, люди, склонные стыдиться, в целях защиты проецируют обвинения и злость на доступного козла отпущения. Таким образом им удается восстановить ощущение какого-то контроля и превосходства, но в долгосрочной перспективе издержки часто оказываются слишком велики.

Если стыд остается непризнанным, человек может решить сфокусироваться на другом эмоциональном состоянии, совершить эмоциональное замещение. К примеру, человек, которому стыдно, но он не хочет признавать это ощущение, может разозлиться на кого-то другого, сделав из него козла отпущения, вместо того, чтобы обвинять себя. Злость более комфортное состояние, чем стыд. Однако замещение – это вид самообмана: оно облегчает муку и снижает дискомфорт, но не меняет само чувство, во всяком случае, не сразу. Не фокусируясь на стыде и актуализируя другие эмоции, мы теряем возможность осознать, какие силы действуют вокруг нас и внутри нас.

Мне кажется, крайне важно понять эту концепцию. Первоначально в биоэнергетике считалось, что злость прячется за стыдом, и ее нужно выпустить. Возможно, потому что стыд – это состояние шока, и по выходе, и из заторможенности/неподвижности начинается сопротивление/бегство. Можно скрывать или отрицать свои чувства, притворяясь что «все хорошо», чтобы нас не отвергли, чтобы не утратить взаимоотношения, от которых зависит наше благополучие. Можно рассматривать это как вариант бегства. Но может иметь место и ответная реакция сопротивления, когда мы защищаемся злостью и агрессией. Хочется надеяться, что, обезопасив себя, мы сможем осознать, что за нашей злостью скрываются боль и уязвимость. Другими словами, после того, как лед неподвижности (шок) растает, если поддержки достаточно и хватает мужества и уверенности в себе, мы рискнем разобраться в том, что произошло.

Стыд и культура

Первая работа на тему стыда, которую я опубликовала, называлась «Мужчина, женщина и стыд». В ней я рассматриваю, как влияют на самовосприятие человека закрепленные в культуре понятия, о том, что такое хорошее и приемлемое поведение, ведь именно из-за культурных различий и разницы в воспитании детей разного пола мужчины обычно стыдятся, показав уязвимость или чувствительность, а женщины стыдятся своей сексуальности. Я не буду снова разворачивать эту тему, уверена, с тех пор минуло полтора поколения, и все это, несомненно, в прошлом. И все же – благодаря привычке бахвалиться, – Дональд Трамп без всякого стеснения заявил, что, раз он белый мужчина, обладающий властью, ему можно приставать любой женщине, какой ему только вздумается. Затем, к своему ужасу, я увидела, как он во время дебатов подкрадывается к Хиллари Клинтон и нависает над ней в такой позе, которую Питер Левин назвал позой хищника.

Мужчины стыдятся того, что связано с уязвимостью и потребностью, а женщины – своей сексуальности, потому что мальчиков и девочек стыдят и поощряют за разные типы поведения. Мужчинам в нашей культуре предписано глубоко стыдиться всего, что связано с потребностью, уязвимостью и беспомощностью. Оборонительная злость и отторжение – две самых распространенных реакций мужчины на попытку его устыдить. Дебора Таннен изучала взаимодействие девочек и мальчиков с самого младенчества. Девочки все время старались поддерживать ровные отношения, тогда как мальчики, начиная с двух-трех лет, занимали позиции высший/низший. Поэтому, если мужчине приписывают какой-то промах, из этого следует, что он ошибся. Признать, что ты совершил ошибку, означает, что ты неполноценный... а значит, надо обвинить того, кто на это указал. Тот/та слишком требователен/льна, эмоционален/льна, критичен/чна, соблазнителен/льна. Сказать «прости» означает стать низшим. Поэтому он злится, подвергает ее обструкции, унижает.

Исследование реакций пациентов на хирургическое вмешательство выявило, что его действие на женщин носило целительный характер, т.е. у женщин, которые его перенесли, было низкое давление и меньше беспокойства как до операции, так и более часа после, чем у женщин, которым операцию не делали. А вот мужчин такой опыт огорчал, давление поднималось, тревожность росла, реакцией на операцию было повышение обоих показателей. В исследовании разница данных у представителей разного пола объясняется тем, что «...в Соединенных Штатах мужчинам часто сложнее признать зависимость и страх, чем женщинам, поэтому, возможно, хирургическое вмешательство является болезненным напоминанием об их уязвимости». С другой стороны, маленьким девочкам наша культура позволяет поддерживать тесный физический контакт с матерью, а вот мальчикам в нем отказывают (Мoss, 1967). «В Соединенных Штатах... девочки получают больше чувственных прикосновений (поцелуи, объятия, держание на руках), чем мальчики» (Тhayer, 1988, стр. 32).

Таким образом, стыдясь, в глубине души мужчина ощущает ярость, особенно по отношению к матери, ведь именно она была его первой любовью, держала на руках, это от нее он узнал, что такое тепло и нежность. А потом лишила его этого, сказав, что большие мальчики не плачут, что им не нужно, чтобы их брали на руки и ласкали. Подавленный ее властью, он чувствует себя униженным. Поэтому ему необходимо расквитаться. Он обесценивает ее любовь, копируя своего отца, который кажется самым искусным в мире манипулятором, ведь он контролирует все – и идеологию, и деньги. Он научил сына не плакать, не показывать, что ему больно, держать себя в руках, не подводить, быть самостоятельным.

Отец обучил сына приемам агрессии, показывая, как противостоять власти матери, унижая ее, как держать ее на дистанции, лишить субъектности. Она все еще вызывает в нем сильные чувства – тоску по любви, сексуальности, ласке. Ему приходиться их подавлять, не доверять собственному телу, собственному сердцу. Поэтому он проецирует свои желания на нее, обвиняя ее в том, что это она порождает в нем позорные чувства. Он восстает против ощущений собственного тела, потому что они вызывают в памяти его младенческие годы и его уязвимость. Эти телесные ощущения идут от женщины, это она уязвима. Это ее соблазн провоцирует чувства. Он боится своих эмоций, властных телесных ощущений, а, следовательно, и сильных эмоций вообще. Справиться с этим он может, приняв образ супер-мачо либо став интеллектуалом, который старается найти объяснение любым чувствам, теша себя иллюзией, что, если он сможет объяснить процесс, это позволит его контролировать. Эмоции, благодаря которым возникает уязвимость, в любом случае должны быть под контролем, и он старается осуществлять его как в отношении себя, так и других.

Два этих защитных механизма порождают два разных типа эмоционального поведения. В случае «супер-мачо» мужчина подвержен вспышкам агрессии, стремясь установить контроль над другими, сам он остается неподконтрольным. «Ярость, одну из наиболее спонтанных, естественных реакций, часто рассматривают как последствие стыда» (Kaufman, 1985, стр. 74). Чтобы скрыть свою неполноценность, он принижает других, он исполнен настоящей ярости по отношению к жене, но на самом деле – по отношению к собственной потребности в нежности и близости. Или же он становится рассудочным, строго рациональным, стремясь контролировать других и тем возвышаться над ними.

Много лет назад у меня был клиент – пятидесятилетний мужчина с нарциссическими проблемами, работа с которым наглядно показывает, как он попал в ловушку между культурным стереотипом мужественности, своими потребностями и представлением о себе. Проблема, с которой он пришел, заключалась в том, что ему не удавалось создать длительных, наполненных смыслом отношений с женщиной. Вместо того, чтобы встретить женщину и назначить ей свидание, он в огромных дозах потреблял кокаин и нанимал проституток, чтобы реализовывать свои мазохистические фантазии. Нередко заканчивалось тем, что он начинал испытывать к проститутке сильные чувства, а после пугался, что она злоупотребит этим и совершит над ним какое-нибудь насилие. Он хотел пройти курс терапии с женщиной, к которой испытывал сексуальное влечение, чтобы можно было проработать и его проблемы переноса. Его предыдущий терапевт уже переутомилась от его сексуальных переносов и отправила его в группу, через некоторое временя он стал работать с терапевтом-мужчиной. Но и этот терапевт, и сам клиент чувствовали, что решить его главную проблему с женщинами так и не удастся, поэтому его и прислали ко мне на индивидуальную терапию.

Когда клиенту было шесть лет, отец сказал, что его задача – заботиться о матери и сестрах. Отец пропадал на работе большую часть дня и не особо стремился к общению, когда бывал дома. С 6 до 9 лет клиента мучили по ночам кошмары, что на него нападает Франкенштейн. В курсе терапии он заново пережил свой страх и яростный гнев отца, который тот никогда никак не выражал, но он читался в его глазах. Он отождествил отца с чудовищем, которое хочет причинить ему зло. А еще он стал воспринимать самого себя как Франкенштейна, которого контролирует другими образами себя и представлениями о себе.

В курсе биоэнергетического анализа выявилась тяга к матери. Когда он разрыдался, все передняя часть его тела напряглась. Его заклинило между упорством, с которым он доказывал, пиная матрас: «она действительно меня любила», – и собственным неверием в то, что кто-то может так обращаться с ребенком – отказывая ему в базовых потребностях. Он взглянул на меня и, заметив мое участие, страшно застыдился, что утратил мужественность, мое уважение и свою сексуальность. Он стал ругать себя и называть дураком, что нуждается в чем-то, например, в участии. Иногда, выпустив гнев против матери за то, что отказывала ему в том, что ему было так нужно, он ощущал свое бессилие как-то повлиять на ее чувства. А потом подкатывал ко мне самым сексуальным, обворожительным образом. Он проигрывал, как обращались с ним родители, расстраивался из-за того, что его потребность в заботе и ласке лишает его мужественности, а затем пытался удовлетворить свою потребность в образе соблазнителя. Если ему удавалось добиться к себе нежности, ему казалось, что он лишается области таза и сексуальности вообще. Имея дело со шлюхами, он испытывал фрустрацию, потому что его потребность снова оказывалась неудовлетворенной. Иметь отношения с женщиной означало быть пойманным в ловушку забот о ней, как он ощущал это по отношению к матери и сестрам, жить одному – означало остаться и без мужественности, и без удовлетворения эмоциональных потребностей. Ничего удивительного, что он не мог завязать отношения с женщиной!

Пока его тазовая область не была открыта, ему было куда комфортнее продвигаться вперед с сексуальной агрессией и злостью, чем с более спокойными чувствами. С агрессией он ощущал себя мужчиной. Но он продолжал начатое, и таз открылся. Энергия двинулась в грудную клетку. Возникли боль и тоска, а вместе с ними и гнев на родителей, что отвергли его от себя. Затем его охватили стыд и неуверенность, что он «настоящий мужчина». «Настоящие мужчины» не плачут. Они добиваются своего властью и агрессивностью, их не мучает тоска по нежности и общению. После этого он постарался представить образ мужественности – соблазнительного и безразличного к людям.

И был еще образ, который оставил ему отец, – тот, кто заботится о женщинах. Но в нем не был задан ни тип эмоций, ни тип потребностей. Все эти чувства были женскими, только женщины могли их взлелеять. Поэтому в своих мазохистических фантазиях ему нравилось представлять себя женщиной, которая не в состоянии позаботиться о себе, которую следует поддерживать и ценить. Но быть женщиной также означает подвергаться насилию, быть используемой и бессильной. Поэтому он мог предаваться своим фантазиям с проститутками, пока ему не становилось страшно, что они возьмут над ним верх и совершат насилие. Поскольку родители не удовлетворили его базовые нарциссические потребности, он спроецировал способ их удовлетворить через известные ему культурные стереотипы. Мужчина сильный, сексуальный и бесчувственный, женщина слабая, пассивная и любящая.

Образ женского тела, сексуальность и стыд

С девочкой ситуация немного иная, чем с ее братом. Она слышит биение двух сердец – маминого и папиного. Ее сердечные переживания, заботу, объятия поддерживают и поощряют – «папина дочка», игра в куклы – а тем временем естественная агрессия и самовыражение подавлены, – тихие ласковые голоса, маленькие шажки, тихие игры.

Поэтому она общается с отцом совсем не так, как ее брат, а как тот, кого тоже следует любить. Мать не может ее поддержать, поскольку образ матери так задан в культуре. Она сексуальный объект, которому внушают, что она должна контролировать свои страсти, в противном случае она заставит мужчин терять контроль над собой, превращаться в животных, провоцировать их на прелюбодеяние, изнасилование – или же все просто обернется порнографией. Потому что мать боится собственной сексуальности, боится мужа и собственной матери, потому что ее беспокоит, что у нее нет денег, тело слишком расплылось, энергии через край, сердце матери не открыто, и потому она не может позволить дочери существовать. Она критикует любое слово дочери, то, что та флиртует. Естественно, дочь отворачивается от нее к отцу. Может, хоть ему она понравится. Если он дома, доступный и сердечный, ее нежные чувства, потребность в ласке, объятия найдут поддержку – она же «папина дочка». Она старается ему нравиться, стать ему лучшим дружком. В отличие от матери она не ворчит и не стремится руководить. Он не унижает ее, он всегда будет ее любить. И, разумеется, он любит ее сейчас – пока она остается маленькой девочкой и не выдает суждений, отличных от его собственных, пока она не выросла и не стала слишком упрямой и своевольной.

Если отец слишком холоден и замкнут, малышка все равно пытается его очаровать, не вызывать его гнева, пытается овладеть магическим приемом, который позволит привлечь его внимание, становится экспертом в улавливании эмоциональных сигналов, идущих от окружающих, находясь при этом вне контакта с собственными эмоциями и потребностями.

Он может даже не присутствовать. С ростом числа разводов и семей с одним родителем, а также устоявшейся традицией, что отец все время проводит на работе, большинство представлений об отце и мужчинах вообще черпается из образов, которыми снабжают телевидение, книги и фильмы. Поэтому девочка использует зафиксированные в культуре образы для создания идеализированного отца, которому она хочет нравиться. И снова старается быть лучше матери. Ведет себя вежливо, обворожительно в надежде, что сможет удержать своего мужчину, не будет унижена и отвергнута им, как ее мать.

Она растет, ее тело начинает принимать более мягкие, округлые формы, увеличиваться в размерах. Внутри – сумбур ощущений. Ким Чернин так описывает начало расцвета девочки-подростка:

«Попробуем описать... как она с восхищением рассматривает себя в зеркале. Изучает оформляющуюся грудь, округлившийся живот, раздавшиеся бедра, которые делают ее похожей на мать. Она расчесывает волосы и вставляет туда цветок, достает из ящика материнскую помаду и накладывает на щеки румяна. В ход идут духи, она набрасывает на плечи шарф и танцует, руки поднимаются вверх, живот поджимается. Никогда раньше она не видела этого танца, но ее тело интуитивно знает его движения точно так же, как в один прекрасный день она узнает, как стать матерью и подведет ее к знаниям и нежности, с которыми она будет заботиться о младенце, ее тело сейчас изгибается, уже не стараясь познать себя через изучение своих импульсов, но получая сведения из непосредственного источника своей силы, из чувственной энергетики танца. Но тут вдруг открывается дверь, девочка оборачивается, испуганная и счастливая одновременно, опасаясь, что то, что она чувствует, предосудительно, но в то же время горя желанием поделиться этим новым знанием о наслаждении, открытом в собственном теле. Она протягивает руки, все еще продолжая танцевать, и с улыбкой на губах, исполненная невинности, делает шаг к нему. Он – это старший брат, отец, дядя, приехавший погостить на выходные. И он, поняв это превратно, сам тянется к ней, приняв невинное наслаждение за попытку обольщения. Или же, встревоженный, уходит, бросив через плечо несколько сомнительных выражений, отчего ей становится стыдно. Или, рассердившись, хватает полотенце и заворачивает ее, словно это неприкрытое тело излучает опасность или внушает омерзение. А возможно, он дичайшим образом выходит из себя, раздираемый одновременно желанием, страхом и яростью своей пробудившейся первобытной природы. Он отвешивает ей пощечину, трясет за плечи, зовет ее мать и велит заняться воспитанием дочери» (Chernin, 1981, стр. 158-159).

Отныне она уже не «папина дочка». Ее тело стало женским, а все в нашей культуре настаивает, что женщина заслуживает презрения. В итоге у нее либо анорексия, либо булимия. Истощить свое тело, не стать ненавидимой как мать, всегда нравиться отцу. Стыд – блокиратор энергии, способ заблокировать энергию таза, способ остановить то, что препятствует их любви, что оскорбляет любимого мужчину.

Сексуальное насилие над женщиной и стыд

Если отец, брат, дядя все-таки не уходит, а использует девочку для собственного удовольствия, он нарушает у ребенка работу природного излучателя энергии, недифференцированный обмен которой происходит между тазом и сердцем. Любовь и доверие разрушены ради удовольствия взрослого. Девочка перевозбуждена, она получила слишком много энергии в области таза, не владея при этом способом ее сдерживать. Став взрослыми, такие женщины часто употребляют наркотики, алкоголь, хватаются за любое снотворное, потому что видят в этом способ держать свой энергетический заряд под контролем. Возбуждение внушает им тревогу, установить контакт мешает страх, что на них нападут, их сердца разбиты, там царит печаль. Изнасилование ребенка взрослым, которого ее учили уважать, учили доверять ему, – это предательство любви.

Сколько раз при работе с нашими клиентками мы сталкиваемся с тем, как проблематично помочь им открыть тазовую область. Это противоречит базовым культурным установкам, которые предписывают угнетать энергетический импульс и не позволять себе возбуждаться. Я испытала это с одной клиенткой, с которой работала до того уже пару лет. Грудная клетка у нее была сплющенная, как у орального типа, а в нижней части спины, прямо над ягодицами, располагалась белая мертвая зона. У нее там сильно болело, и периодически она чувствовала там напряжение. После долгой терапевтической работы, направленной на то, чтобы открыть ее грудь и таз, она все еще говорила, что ей не хочется заниматься сексом с мужем. Причина ее недостаточной отзывчивости вскрылась, когда они с мужем пришли поговорить об этой проблеме вместе.

Она зависла между двумя противоположностями. С одной стороны, она говорила, что боится, что муж будет считать ее фригидной из-за того, что она ему отказывает, а с другой – его сексуальное возбуждение приводило ее в ступор. Я заметила, с каким удовольствием смотрит на нее муж, пока она это рассказывала – опустив голову и сжимая руками колени. Я спросила: «Что происходит, когда муж смотрит на вас?» Она ответила: «Я чувствую себя шлюхой». И, побледнев, начала рассказывать, как смотрел на нее отец, когда она была подростком, – с заметным интересом и возбуждением, но при этом оба родителя внушали ей, что секс — это грязь и гадость. Тут-то и была зарыта собака. Родители заметили, что она превращается в женщину, но вместо того, чтобы с гордостью ее благословить, стали внушать ей, что она грязная и плохая, и ей нужно это скрывать. Поэтому она не могла с готовностью встретить возбуждение мужа и отвечала на него почти так же, как на нее саму реагировали родители – со стыдом и отвращением.

Работая с сексуальным насилием мы, телесные терапевты, присматриваемся к потокам энергии, к ощущениям ярости и страха. После долгих лет работы с сексуальным насилием я пришла к выводу, что главный вред от изнасилования — это стыд. Пятьдесят лет назад я осматривала клиентов в центре здоровья Висконсинского университета, это было частью моего обучения. Многие были из сельской местности на севере Висконсина. Выяснилось, что инцест – весьма распространенное явление в этой местности. Меня просто потрясло, что студентки без особого волнения рассказывали о сексуальных контактах с отцами, дядьями, братьями, кузенами. На психотерапию они пришли по другим причинам. Однако их однокурсники по университету дали им понять, что это все же не самое обычное дело. Поначалу они стыдились и тревожились. Стыд вызывал беспокойства больше, чем сам сексуальный контакт. Именно он лишал их ощущения собственной ценности.

Нам, терапевтам, следует быть очень осторожными, открывая сексуальность клиента, особенно когда имело место сексуальное насилие. Это критический момент, поскольку, если проблема стыда не будет сразу же решена, у клиента может остаться ощущение, что он плохой, что может привести к саморазрушению: нанесению себе порезов, перееданию, наркотикам. Может произойти и атака на терапевта в целях защиты от «я плохой». Терапевт, благодаря которому это ощущение обнаружилось, наверняка плохой человек. Вот почему так важна эта конференция, повышающая нашу бдительность по отношению к факторам, создающим ощущение стыда, и реакциям на него.

Стыд и изгои

Как уже говорилось в начале статьи, когда я впервые ощутила стыд, он не считался реальной эмоцией. Я все еще изучаю стыд и сталкиваюсь с ним в повседневной жизни. Слышал ли кто-нибудь из вас имя Дженет Бакнер? Я тоже не слышала, пока не узнала об этой истории из Facebook. Рассказывая о событии, случившемся 30 лет назад, она разрыдалась. Когда она росла, неграм не разрешалось плавать в общественном бассейне кроме одного единственного дня перед тем, как его чистили, потому что люди вроде нее, негры, которые не отличаются от других ничем, кроме расы, оскверняют воду, и их мерзость следовало смыть.

Много лет спустя запрет неграм плавать в общественном бассейне был снят. Придя в этот бассейн, она начала плавать и тут услышала слово «ниггер». От одного этого слова она пошла на дно и лежала там, пока кто-то ее не вытащил. Совершенно очевидно, что она впала в состояние шока.

Что-то в этой истории звучало очень знакомо. Я решила побольше разузнать о ней и принялась искать ее имя в интернете. Первое, что я узнала, это то, что она была представителем штата в парламенте Колорадо, а еще поискав, я выяснила, что мы с ней появились на свет в один год, и она родилась в Индианаполисе, штат Индиана. Я тоже из этого самого большого города штата. Когда я росла, евреям запрещалось плавать в «Кантри Клаб», и в некоторых штатах для евреев и не евреев были предусмотрены раздельные комнаты отдыха.

Понимаете, я была единственной еврейкой в средней школе в сельском регионе в середине Библейского пояса[3]. Я знала, что Трампа непременно выберут, снова начнутся марши Ку-Клукс-Клана, и насилия не миновать. Мне захотелось спрятаться, укрыться в каком-нибудь спасительном убежище. Потом я сообразила, что я уже давно не в сельской Индиане, что живу в Санта-Крусе, штат Калифорния, вероятно, самом либеральном и прогрессивном в мире сообществе. И все же принадлежность к группе, которую большую часть истории главенствующая культура так презирала и систематически подвергала геноциду, вынуждает меня ощущать последствия этого. Поэтому помимо обсуждения биологической и соматической подоплеки стыда, предпосылок для стыда, полученных в детстве, я хочу рассмотреть еще и стыд, который навязывают изгоям: антисемитизм по отношению к евреям, гомофобию по отношению к геям. Изгои бывают разные. Это кусочки паззла, которые не находят себе места в общей картинке. Это негры на факультетах Лиги плюща[4], мальчик, который вынужден мириться со своей гомосексуальностью в семье мормонов или евангелистов, телесный психолог в окружении практикующих специалистов, убежденных, что единственно возможный эффективный способ лечения – это когнитовно-бихевиоральная терапия. Я сама была изгоем – единственной девочкой-еврейкой, чей лучший друг был единственным католиком – его родители прибыли сюда из Италии. Изгой моя клиентка, которая приехала в Соединенные Штаты из Северной Кореи и поступила в 4-й класс начальной школы для негров Мичигане. Она говорит: «для девочек типа меня, азиаток по внешности (желтых) и белых по сути было особое прозвище. Нас называли "Твинки"»[5]. Разумеется, есть и другие – ниггер, косоглазый, грязная еврейка, жид, Шейлок[6], есть прозвище и для моего лучшего друга (итальяшка), эти прозвища предназначены, чтобы сообщить нам, как мы омерзительны. Если я вижу кричащего и агрессивного еврея, я чувствую отвращение и мне хочется спрятаться. Если мой клиент гей, я обсуждаю с ним его гомофобию, его желание стать гетеросексуальным, ведь к геям относятся с еще большим отвращением, чем к евреям и ставят их даже ниже женщин.

Внутри каждого из нас живет изгой. Это часть нашего «я», с которой родители не смогли наладить контакт. Я сижу с клиентами и вижу, как они ругают себя за то, что слишком требовательны, ясно выражая свои желания, или за то, что так бесхарактерны, вступая в конфликт с пугающими сторонами реальной жизни. Не получившие поддержки потребности – повод их стыдиться, и мы считаем их гадкими. Биоэнергетика стимулирует нас, побуждая снять покровы, открыть то, чего мы стыдимся, нашему терапевту. И мы должны бдительно следить за тем, как клиент скрывает такие области, или, совершая то, чего сам стыдиться, жутко при этом терзается. Задача терапевта выследить это части «я» и взлелеять их. Мужчины и сексуальное насилие это отдельная тема. Если женщины – низшие существа, значит, изнасилованный мужчина ничто иное как шлюха, только мужского пола. Его использовали, чтобы другой мужчина получил удовольствие, сам он ценности не имеет. Представьте его стыд. Интересно, впрочем, а воспринимает ли себя женщина как шлюху.

Заключение: исцеление от стыда

Существует еще одна, менее очевидная, реакция на стыд. Я называю ее «отрицающий голос». Я узнала о ней после доклада на конференции биоэнергетиков. За год до этого я проводила семинар по стыду. После этого преподаватель пригласил меня сделать доклад – это было сразу после того, как я закончила обучение и стала местным тренером. Я понимала, что, если одни из моих одногруппников гордятся мной, то другие завидуют и ревнуют.

Я начала говорить. Темой конференции была духовность, я описывала свой внутренний процесс при работе с клиентом с тягой к саморазрушению. Закончив, я бросила взгляд в аудиторию – можно было бы услышать, как падает иголка. Стояла абсолютная тишина, я окаменела. Не представляя, что делать дальше, я запела еврейскую песню, и у меня, честное слово, прорезался голос для пения. Я просто стояла там, пока моя подруга Джудит не увела меня со сцены под громкую овацию стоя. Целую неделю люди говорили моему мужу, моим друзьям и мне самой, как прекрасно я выступила. А потом начались самые ужасные годы моей жизни. Это событие спровоцировало сильнейшую депрессию. Однажды, когда я ехала на велосипеде, до меня дошло, что у меня в голове идет постоянный разговор. Я прибавила громкости и поняла, что внутри у меня живет уличный хулиган. Меня потрясло, какие омерзительные вещи я говорила самой себе, понимая, что никогда в жизни не сказала бы такого никому из тех, кто мне не нравится. А еще почувствовала, как сдавлены у меня грудная клетка и диафрагма. Поэтому принялась дышать, наполняя эту область воздухом. Голос пытался настоять на своем, но сила его уже пошла на убыль. Годы спустя я догадалась, что голос активировался, когда я получила огромную дозу одобрительного внимания, а возник он из зависти ко мне моего старшего брата, которую я ощущала, когда мы были детьми. Хорошо, когда триггер известен, поэтому, вернувшись с какой-нибудь вечеринки, где я получила много одобрительного внимания, я проявляю бдительность к дурным эмоциям, которые могут за этим последовать, и работаю с ними.

Прибавить громкость.

Где в моем теле напряжение, когда я слышу этот голос?

Наполнять воздухом эту область.

Стану ли я так разговаривать с тем, кто мне не нравится?

Есть ли какая-то полезная информация в том, что произносит этот голос?

Еще один способ избавиться от стыда – помочь клиентам взглянуть на их поступки так, как это выглядит с точки зрения человеческой ситуации вообще. Один из самых действенных способов излечения от стыда ГРУППОВОЙ, в особенности, если человек оказывается в компании тех, кто уже пережил подобный опыт. Вот почему Я ТОЖЕ сделала такой мощный рывок и почему так популярны группы для тех, чьи родители были алкоголиками, кого в детстве сексуально домогались, кто страдал в подростковом возрасте анорексией и булимией. Члены таких групп могут говорить о своем детском опыте отверженности и стремления спрятаться, понимая, что у остальных в подобных обстоятельствах были точно такие же ощущения и что в этом нет их вины. Ребенок всегда обвиняет себя в том, что хочет не того, чего следует, если не получает поддержки или отклика, это вина ребенка, что его растлили, точно так же как и в изнасиловании виновата сама женщина. Человек, мучимый стыдом, слышит в группе чужие истории, похожие на его собственную. Поддерживая и помогая другому избавиться от стыда, человек осознает, что и сам не заслуживает ни осуждения, ни отвращения, по меньшей мере становится способным себя прощать.

Когда у меня был исключительно сложный период в биоэнергетической терапии – мой терапевт работал над тем, чтобы открыть мне сердце, а в результате у меня закупорилась сексуальность, – я поступила в кружок африканских танцев. Пять-шесть мужчин сидели в передней части комнаты и стучали на барабанах, а женщины, очень чутко улавливая ритм, двигали бедрами и плечами. Поначалу я смущалась и стеснялась танцевать на виду у мужчин. Плечи у меня были как деревянные, таз – неподвижный и окаменевший. Но постепенно, поддерживаемая улыбками других женщин (а потом и мужчин – долгое время я вообще не могла смотреть в их сторону) я начала двигаться, танцевать, притоптывать ногами и трясти плечами и бедрами. Совершенно внезапно я ощутила свободу двигать своим телом так, как я хочу, чтобы оно двигалось. Я стала ходить по улицам длинными шагами, чтобы движение начиналось от бедра. Если кто-то отпускал замечание, я улыбалась и соглашалась с ним. Раньше я бы почувствовала себя опустошенной, капитулировавшей перед ним – только из-за того, что он на меня смотрит. А теперь я начала ощущать, как иду, и хожу так, как соответствует моим ощущениям.

Перевод с английского Марии Ремизовой

Shame: Wanting to Be Seen and the Need to Hide

Annotation

Shame is differentiated from guilt and embarrassment by elucidating the biology and energetics of shame. Shame is a response to a relational injury. Its early developmental origins are explored, especially its relationship to narcissism. Gender differences to shame and responses to being shame are elaborated. The issues surrounding healing sexual abuse are discussed focusing on shame as the major culprit in working with sexual abuse. Last, the dynamics of outliers and their susceptibility to shame are discussed.

Keywords: shame, narcissism, gender, sexual abuse, outliers, bioenergetics analysis

[1] Международная конференция Института биоэнергетического анализа (IIBA), проводятся 1 раз в 2 года (прим. пер.)

[2] Фильм 1985 г. режиссера Питера Богдановича, в основу которого положена подлинная судьба американского юноши Роя Денниса по прозвищу Рокки (скала), т.к. его лицо было изуродовано редкой генетической аномалией. Роль Рокки исполнил Эрик Штольц, роль его матери – известная американская певица и актриса Шер. Не путать с фильмом «Маска» 1994 г. с Джимом Керри в главной роли (прим. пер.).

[3] Bible Belt – название региона, занимающего юго-восточную часть США, который традиционно считается оплотом протестантизма евангельского толка (прим. пер.).

[4] The Ivy League – ассоциация восьми старейших и, соответственно, самых престижных университетов, расположенных в семи штатах на северо-востоке США (прим. пер.).

[5] Twinkies – популярное американское пирожное, бисквит с золотистой корочкой и белым кремовым наполнителем (прим. пер.).

[6] Еврей-ростовщик, один из главных персонажей в пьесе Шекспира «Венецианский купец» (прим. пер.).

Литература:

Chernin K. (1981). The Obsession. New York: Harper & Row.

Darwin C. (1979). The Expression of Emotions in Animals and Man. London: Julian Friedman (original work published 1872).

Demos E.V (1986). A Timetable for Shame (Ed.) The Many Faces of Shame. New York: The Guilford Press.

Kaplan L. (1978). Oneness and Separateness: From infant to individual. New York: Simon & Schuester.

Kaufman G. (1985). Shame: The Power of Caring. Cambridge, Massachusetts: Schenkman Publishing Co., Inc.

Levine P. (2008). Personal communication

Lynd H.M. (1958). On Shame and the Search for Identity. New York: Harcourt Brace.

Nathanson D.L. (1986). The empathic wale and the ecology of affect. Psychoanalytic Study of the Child, 41: 171-187.

Nathanson D.L. (1987). The Many Faces of Shame. New York: The Guilford Press.

Pierce G. & Singer M.B. (1971). Shame and Guilt: A Psychoanalytic and a cultural study. Springfield, IL. Charles C. Thomas, 1953, reprinted New York: W. W. Norton & Co.

Resneck H. & Kaplan B. (1972). Embarrassment in relation to the body image and self-concept of the college. Paper present at Midwest Psychological Association, Cleveland, Ohio.

Roelofs C. (2017). Freeze for action: Neurological mechanisms in animal and human freezing. Philosophical transactions of the Royal Society B Biological Sciences, 372: 1718.

Robson K.S. (1967). The role of eye to eye contact in maternal- infant attachment. Journal of Psychology, Psychiatry, 8: 13-25.

Sartre J.P. (1956). Being and Nothingness: An essay on phenomenological ontology. Translated by Hazel E. Barnes, New York: The Philosophical Library.

Schneider (1977). Shame, Exposure, and Privacy. Boston, Mass: Beacon Press.

Stern D. (1977). The First Relationship. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Stern D. (1985). The Interpersonal Word of the Infant. New York: Basic Books.

Tannen D. (1990). You Just don't understand: Men and women in conversation. New York: Ballantine Books.

Thayer S. (1988). Close Encounters. Psychology Today, 10(1): 31-36.Год издания и номер журнала:

2020, №2

Автор:

Реснек-Саннез Х.

Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в журнале Международного института биоэнергитического анализа «Bioenergetic Analysis», 2019 (№ 29). Перевод осуществлен при поддержке Международной программы обучения биоэнергетическому анализу. Москва.