Грюневальд Б.Б.

Мак Аби Г.

Комментарий: Глава из книги Б.Б. Грюневальда и Г. Мак Аби "Консультирование семьи: практическое руководство", вышедшей в свет в издательстве "Когито-Центр"
Перевод: Хамитова И.Ю.

Пример. В свои шестнадцать лет Сара представляла для консультанта трудный случай. Она была направлена из-за употребления наркотиков: марихуаны и эпизодического использования героина. На ее родителей это произвело сильное эмоциональное воздействие и крайне рассердило, потому что ее старший брат умер от передозировки героина. Она была их единственным оставшимся в живых ребенком, и родители испугались, что ее ждет участь брата.

Пример. Двое семнадцатилетних братьев-близнецов были направлены матерью на консультирование из-за их хронического пристрастия к кокаину. Их отец умер из-за трагической случайности два года назад, и мать считает, что она полностью утратила власть над ними. Они постоянно требовали от нее денег. А она так была напугана ими, и вместе с тем так за них боялась, что не только давала им требуемую сумму денег, но и сама отвозила их на машине к месту, где они покупали наркотики.

Пример. На консультирование были приведен тринадцатилетний мальчик, подверженный бурным эмоциональным вспышкам и проявляющий крайнюю степень неповиновения. Каждые выходные дни он употреблял марихуану. Родители были очень озабочены и перепробовали все виды наказания одно за другим. Это привело еще большему отдалению и неповиновению ребенка.

Пример. Желание обратиться к школьному консультанту проявили родители пятнадцатилетнего мальчика и пятнадцатилетней девочки. Родители были напуганы тем, что их сын использует стероиды для "накачивания мышц", чтобы выглядеть более мужественно, и тем, что их дочь чрезмерно озабочена похуданием и использует диетические таблетки, продаваемые без рецепта.

Эти случаи стали бы нелегкой задачей для любого консультанта, даже для тех, кто прошел тренинг по работе с проблемами наркомании и алкоголизма у юношей. Чтобы принять решение как продолжить работу нужно исследовать множество факторов. Для понимания движущих сил семьи в качестве отправной точки большое значение приобретает концепция Адлера, позволяющего выяснить цели поведения в контексте семьи и общества. Исследования в рамках этой концепции могут выявить крайне важные факты, как о подростке, так и о родителях и о расширенной семье. Кроме того, несмотря на то, что консультант обладает дополнительными специальными знаниями об употреблении алкоголя и наркотиков, злоупотреблении ими и зависимости от них, тем не менее, он может не знать, как полностью оценить представленную проблему, что приводит к снижению эффективности лечения. Оценка заключает в себе физические признаки и симптомы, реакцию семьи, затрагиваемые факторы риска, степени проникновения в культуру потребления наркотиков, в чем должна заключаться роль консультанта, какие рекомендации следует дать семье, включая и человека, обратившегося за консультацией, и какой подход в лечении может оказаться самым лучшим.

Данная глава представляет собой обзор этих проблем. Цель ее - обеспечить систему ориентиров, помогающих консультанту лучше понять их границы, предложить критерии, помогающие понять, когда необходимо к ним обратиться, и дать методы оценки ресурсов самого общества, чтобы лучше справиться с ситуацией.

Теория Адлера и зависимость от наркотиков или алкоголя.

Употребление наркотиков - целенаправленное поведение. Употребление алкоголя или наркотиков может иметь разные непосредственные причины: желание не отличаться от сверстников и быть ими принятым, любопытство, демонстрация независимости, желание выразить свое превосходство ("ничто не может принести мне вреда"). Все они подпадают под четыре категории целей плохого поведения, определенных Дрейкурсом (1968): внимание, власть, месть и признанная неспособность. Каждый человек обладает системой определенных когнитивных убеждений и пользуется паттернами, отражающими долгосрочные цели "стиля жизни". Концепция Я, идеального Я, взгляд на людей и на мир и конечные выводы человека приводят к всеобщему восприятию "ценности" и "принадлежности". По мере приближения жизненных задач (социальных, интимных, связанных с работой или учебой) он может создать симптомы с целью избежать необходимости справляться с грядущими трудностями. В этом случае употребление наркотиков или алкоголя можно считать идентифицированным симптомом (поведением), возникающим вследствие утраты веры в свои силы и дающим обладателю перерыв во времени, возможность задержать наступления этих трудностей и отвлечься от них.

Понимание цели, когнитивных убеждений и стремления приблизиться к жизненным задачам или избежать их могут принести чрезвычайную пользу в деле убеждения клиента и мотивировании изменения, но они являются лишь частью картины. Многие адлерианцы зачастую упускают из виду, что употребление наркотических веществ может воздействовать на физиологию, а в конечном счете, на функциональное поведение, в особенности у детей, чей организм находится развивается. Поскольку алкоголь и наркотики поражают различные органы человека, повреждают его телесную часть, то функциональное поведение отходит на второй план до тех пор, пока, хоть на некоторое время, не удастся избавить организм от наркотиков. Консультанты должны лечить симптомы холистически (не отдельные части, а полностью). Следует помнить, что наркотики воздействуют на все - на сознание, тело и эмоции.

Чтобы полностью оценить уровень поражения, наносимого наркотиками и алкоголем, и затрагиваемые при этом факторы риска, консультант обязан различать употребление наркотиков, злоупотребление ими и зависимость от них. Принимая это во внимание, мы исследуем теперь эти факторы.

Употребление, злоупотребление и зависимость

Джонсон (1983) обсуждал четыре стадии употребления наркотиков и алкоголя: экспериментирование, поиски эмоционального подъема, склонность обращаться к ним для эмоционального подъема и употребление наркотиков (алкоголя) для того, чтобы привести себя в нормальное состояние. Можно дать другое объяснение - в понятиях экспериментирования, регулярного употребления (в поисках эмоционального подъема), злоупотребления (склонность обращаться к ним для эмоционального подъема) и зависимости (необходимость использования наркотиков для того, чтобы почувствовать себя в нормальном состоянии).

Во время экспериментальной стадии наблюдается картина эпизодического употребления (зачастую таких вещей как пиво, марихуана, и вдыхание паров клея или аэрозоли). Это слабо сказывается на школьной учебе, на взаимоотношениях со сверстниками, в семье и на самой личности. Во время этой стадии из-за низкой толерантности легко достигается состояние опьянения. Распространены следующие причины употребления: для того, чтобы не отличаться от сверстников, быть принятым ими, для демонстрации независимости, из любопытства или в контексте целей плохого поведения (для привлечения внимания, протеста, мести или для демонстрации неспособности).

На стадии регулярного употребления алкоголь и наркотики часто используются по окончании рабочей недели и эпизодически в течение всех выходных дней. Школьная обычно бывает нестабильной, подросток начинает пропускать школьные занятия. Возникают нарушения сознания. Обычно начинаются нарушения памяти, когда ребенок не может вспомнить определенные события. Бывает, что подросток начинает употреблять алкоголь или наркотики самостоятельно в одиночестве. И (или) он входит в компанию сверстников, употребляющих алкоголь и наркотики. Обычно в семье в этот период возрастают конфликты. У подростка происходят изменения в одежде и музыкальных предпочтениях. Появляются резкие изменения в настроении, в особенности при возросшей толерантности (необходимости принимать все большие дозы для достижения того же эффекта) и начинают наблюдаться признаки, присущие воздержанию от приема. Затем возрастает объем потребления наркотиков или алкоголя и вместе с этим возрастает самоуверенность в своей способности самостоятельно справиться с этим. Появляется зависимость от употребления, и подросток начинает заранее планировать следующее опьянение. Следовательно, он вынужден постоянно заботиться об источнике пополнения наркотиков. Реагируя на все более поздние возвращения домой, родители часто усиливают репрессивные меры. Ребенок же скрывает то, что он употребляет наркотики и тратит на них много денег. Естественно, что многие виды деятельности оказываются заброшены. В особенности это касается школы и спорта.

Стадия злоупотребления характеризуется эпизодическим употреблением наркотиков в свободное время. Она сопровождается следующими эффектами: снижается успеваемость в школе, близкие друзья избегаются, ссоры и драки в семье; депрессия, воровство, ложь и искаженное восприятие действительности. Увеличивается потребление все более сильных наркотиков (например, амфетаминов, кислоты, барбитуратов и PCP). На этой стадии состояние опьянения становится нормой. Для того, чтобы добиться денег на наркотики подросток может пускаться на кражи, и в результате у него могут появиться конфликты с законом, включая обвинения в "управлении транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотического опьянения".

На заключительной стадии, зависимости, алкоголь или наркотики используются для того, чтобы чувствовать себя нормально, как необходимая часть для выполнения повседневной деятельности. Наркотики или алкоголь теперь употребляются ежедневно, другая деятельность прекращается. Такой подросток часто бросает школу или его могут исключить из нее. Наблюдается значительное отчуждение от друзей и существенное асоциальное поведение и сексуальное отреагирование. Семейные конфликты достигают максимального накала. Отчасти из-за значительных изменений в физиологии появляется целый спектр чувств: злость, паранойя, депрессия, вина, жалость, кроме этого ухудшается физическое состояние, наблюдается потеря веса, частые болезни, потеря памяти и даже мысли о самоубийстве.

На любой из стадий консультант ни в коем случае не должен отстраняться от темы употребления наркотиков и алкоголя. Физические последствия алкоголя и наркотиков значительны и приводят к очень сильным нарушениям. Любая попытка разговора с подростком, злоупотребляющим алкоголем, наркотиками или зависимым от них, подобно беседе с глухим. К тому же ухудшение когнитивных способностей может помешать появлению настоящего понимания. По мере развития проблемы подросток будет всё больше отрицать ее степень. Придерживаясь такого поведения, ему нет нужды менять что-либо или что-то предпринимать в отношении своей проблемы. Всё вышесказанное может выглядеть со стороны как теоретические измышления. Тем не менее, пагубные последствия от употребления наркотиков могут и в самом деле привести к тому, что состояние будет восприниматься самим человеком как нормальное, тогда как в действительности для любого постороннего человека будет совершенно очевидно наличие данной проблемы.

Важно понимать, что из-за повышения толерантности человек, употребляющий наркотики или алкоголь, может выглядеть нормальным и без каких-либо видимых ухудшений, но в действительности у него очень сильно повреждена когнитивная сфера. Многие консультанты, чья работа в той или иной степени затрагивает тему алкоголя и наркотиков, сталкивались с ситуацией, когда клиент пребывал в полностью отключенном сознании, был не способен вспомнить ничего из сказанного. При этом консультант не догадывался об истинном его состоянии.

Данная модель четырех стадий может помочь в оценке факторов риска и способов лечения. Важно, при любой возможности получать информацию от людей отовсюду, где может проявиться поведение подростка, подобно школе или семье. Если полагаться только на самого человека, употребляющего наркотики или алкоголь, то обычно это приводит к неточности или к минимизации проблемы. Информация, полученная из других источников, увеличивает вероятность раннего вмешательства и выработке успешной стратегии лечения. Хотя многие из описанных типов поведения могут указывать и на другие проблемы, но в сознании консультанта должно удерживаться высокая вероятность наличия алкогольной или наркотической проблемы.

Предостерегающие признаки, которые можно заметить в школьных условиях

Учителя регулярно общаются с детьми и могут внести свой вклад в то, чтобы заметить употребление наркотиков на ранних стадиях. Если появляются вопросы о степени употребления подростком алкоголя или наркотиков или беспокойство по этому поводу, то получение информации у учителей может обеспечить хорошую систему проверки и корректировки. Далее приводятся ситуации, которые могут сигнализировать о наличии алкогольной или наркотической проблемы:

• Снижение успеваемости
• Переход от одной группы сверстников к другой
• Опоздания в школу и на уроки
• Прогулы из-за пропаданий во дворе
• Позднее выполнение заданий или меньшее их количество
• Засыпание на уроках
• Чрезмерная тревожность
• Прогулы, особенно по понедельникам и пятницам
• Оправдания, алиби
• Невыполнение обещаний
• Снижение внимания, способности его концентрировать
• Уменьшение внеклассной деятельности, занятий спортом
• Проблемы со слуховой памятью
• Уменьшение мотивации и заинтересованности
• Появление в школе в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
• Появление в тетрадях граффити, связанных с наркотиками или хард роком
• Изменение во внешнем виде; более неряшливый вид
• Быстрая смена настроения; отреагирование действием, дерзкое, вызывающее поведение в классе
• Дезориентация
• Изменение в лексиконе. Он становится более сфокусирован на наркотиках
• Повышенная подозрительность к другим
• Провалы в памяти, отключения сознания
• Резкое изменение в весе (прибавка/потеря)
• Повышенная склонность к заболеваниям (простудные заболевания, головокружения, шаткая походка)

Сопутствующие факторы риска

Ослабленные действием наркотиков или алкоголя подростки склонны иметь сопутствующие проблемы. Молодые люди (или девушки) в состоянии опьянения более склонны к импульсивным поступкам, и могут совершать такое, на что в ином состоянии они бы не пошли. В сопутствующие факторы риска входят:

• Они могут вступить в половые отношения без средств защиты. Очень многие молодые люди были инфицированы СПИДом именно таким образом.
• Когда один или оба находятся в состоянии наркотического опьянения, то существенно больше вероятность изнасилования.
• Повышен риск автомобильных аварий, в соответствии с возросшей общей вероятностью несчастных случаев.
• Когда подростки оказываются связаны с большой группой людей, употребляющих наркотики, то очень высока вероятность проявления насилия.
• Неосведомленность об последствиях от употребления алкоголя или наркотиков, или незнание о степени очищенности употребляемых наркотиков, может привести к смертельным исходам.

Наиболее распространенные злоупотребляемые наркотики и их воздействие

Консультант должен обладать знаниями о наиболее распространенных наркотиках и об оказываемых ими воздействиях. Эта информация бывает критически важна, когда проводится оценка риска, при определении тяжести проблемы и возможных последствий употребления. Как минимум, такая информация поможет понять, следует ли обратиться к профессионалу, специализирующемуся по работе с людьми, страдающими зависимостью, для более тщательного обследования. Она также поможет дать обеспокоенным родителям определенные рекомендации.

Вначале, в этом разделе дается классификация и обзор наркотиков и обсуждаются общие сведения о них. Обсуждается воздействие наркотиков на здоровье и некоторые общие симптомы, появляющиеся при их употреблении. Далее приводится классификация наиболее распространенных среди наркоманов наркотиков:

• Депрессанты (успокоительные средства) - алкоголь, барбитураты, транквилизаторы
• Стимуляторы - кокаин, амфетамины, никотин, кофеин
• Галлюциногены - LSD, мескалин, PCP, псилоцибин psilocybin-psiocin (в грибах)
• Средства, употребляемые при вдыхании - веселящий газ (закись азота), бутил нитрит, амил нитрат, хлоруглеводороды (например, аэрозольные краски и чистящие жидкости) и углеводороды (например, бензин, клей, растворитель красок и корректирующая жидкость для пишущих машинок)
• Наркотики - опиум, морфин, кодеин, героин, метадон
• Конопля - марихуана, гашиш
• Медикаменты, отпускаемые без рецепта - любое лекарство или вещество, направленное на поддержание желаемого эффекта, такого как снижение веса, большая энергичность и т.д.
• Диетические добавки

Поскольку вы стремитесь лучше понять наиболее часто встречающиеся в среде наркоманов наркотики, то помните, что при употреблении различных наркотиков одного класса достигается больший эффект, чем при употреблении такого же количества одного наркотика. Например, любой человек, употребляющий алкоголь вместе с транквилизаторами, такими как валиум, подвергается гораздо большему риску потенцированного эффекта, чем, если бы он принял эквивалентную дозу любого одного из них. Смешивание наркотиков различных классов, но обладающих сходным воздействием на физиологию, также может привести к еще большим проблемам.

Алкоголь

В настоящее время алкоголь - наиболее распространённый наркотик. Да, это - наркотик, депрессант, снижающий частоту сокращений сердца, может привести к невнятности речи, слабой мышечной координации, депрессии и агрессии. Алкоголь представляет собой вызывающий зависимость наркотик, проникающий непосредственно в кровь и действующий как общий анестетик, подобный эфиру, на центральную нервную систему. Это в дополнение к тем факторам риска, упомянутым в предыдущем разделе. В зависимости от веса тела и других факторов даже одна-две дозы (одна доза составляет 12 унций пива, 6 - 8 унций вина или 1 маленький стакан крепкого ликера) могут привести к нарушению функций организма. Частое употребление может привести к циррозу печени, панкреатиту, нарушению функций мозга, нехватке витаминов и недостаточности питания. Интересно отметить, что во многих культурах употребление алкоголя рассматривается как атрибут переходного возраста, и общество с терпимостью относятся к чрезмерному употреблению алкоголя. Из-за общепринятости в такой культуре употребления алкоголя многие родители чувствуют облегчение, когда слышат, что их дети "употребляют только алкоголь, а не наркотики" - однако это ошибочное понимание.

Симптомы составляют красные глаза, отекшее лицо, депрессия, потеря ориентации, неразборчивая речь, неглубокое дыхание, тошнота, холодная и влажная кожа и обезвоживание.

Марихуана

Активная компонента марихуаны (травка, гашиш, THC) - THC, вещество, растворимое в жирах, которое сохраняется клетках в течение длительного времени. Оно ухудшает память, вызывает изменения чувства времени, снижает концентрацию внимания, координацию и быстроту реакции. В дыме содержится гораздо больше канцерогенов, чем в табаке. Может увеличить частоту сокращения сердца на 50%. Она оказывает влияние на репродуктивную систему, снижая количество сперматозоидов, хотя этот эффект в общем случае обратим. У людей, постоянно употребляющих марихуану, снижается стремление что-либо делать. Поскольку все связанное с марихуаной - нелегально, то отсутствует контроль над количеством в составе зелья пестицидов. Подобно алкоголю и табаку марихуана считается промежуточным наркотиком при переходе молодых людей к употреблению веществ, вызывающих изменение настроения.

Симптомы: эйфория, ослабленное торможение, дезориентированное поведение, остановившийся взгляд, беспричинный смех, искаженное восприятие времени, налитые кровью глаза, сухость во рту и горле и голод.

Кокаин и крек

Кокаин (кока, снег, удар, леди, пушок, золотая пыль) употребляется, чтобы вызвать состояние эйфории. В основном кокаин представляет собой белый порошок, который вдыхают через нос. Жидкие формы можно вводить при помощи инъекций или вдыхать. Последняя форма представляет наибольшую опасность, поскольку в этом случае употребляющий приобретает зависимость за очень короткий промежуток времени. Последствиями употребления кокаина являются: раздражение слизистой носоглотки, паранойя, раздражительность, тревога, бессонница, галлюцинации, различные приступы, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности, кома и психоз. Спустя некоторое время после употребления наблюдается ломка, во время которой человек испытывает крайнюю степень апатии и депрессии. Кроме того, нарушается поведение. Чтобы избежать ломки нужно принять дозу, которая стоит недешево. При употреблении расширяются зрачки, повышается артериальное давление, частота сокращения сердца, частота дыхания и температура тела.

Симптомы: тревога, сопение, бессонница, паранойя, галлюцинации, снижение веса, апатия и сильное стремление к употреблению кокаина.

Крек (лед) - это синтетический кокаин, предназначенный для курения. Это гораздо более сильная форма кокаина, зависимость к которому может развиться в короткий промежуток времени. Повреждение легких, нарушение функций мозга и сердечные приступы наблюдаются гораздо чаще, поскольку крек более сильнодействующее вещество, чем кокаин.

Амфетамины

Эти наркотики (черная красавица, белый крест) часто употребляются для снижения веса или при необходимости поддерживать бодрствование в течение длительного периода времени, например, для зубрежки тестов или подготовки к экзаменам. Они увеличивают частоту сердечного ритма, частоту дыхания и повышают артериальное давление. высокие дозы могут привести к тремору, потере координации и к смерти от сердечной недостаточности и сердечного приступа. Длительное употребление приводит к нарушению деятельности мозга, к язве и недоеданию.

В симптомы входят: пониженный аппетит, расширенные зрачки, бессонница, резкие перепады настроения, необычайное увеличение энергичности и деятельности, паранойя и галлюцинации.

Галлюциногены

Эти наркотики (LSD, мескалин, псилобицил, грибы) изменяют восприятие, чувства, мышление, эмоции и самосознание. При употреблении возникает утрата контроля. Этот наркотик растворим в жирах и в течение длительного времени сохраняется в клетках. Могут происходить ретроспективные повторы событий, особенно в тех случаях, когда ощущения во время приема наркотиков воспринимаются как негативные или как "плохой улет". Человек, употребивший этот наркотик, спустя недели, не принимая больше его, может опять утратить контроль.

Симптомы: расширенные зрачки, тошнота, повышенное артериальное давление, галлюцинации, спазмы желудка, нервное и раздражительное поведение, смех, слезы, изменения личности и смешение чувств (например, видеть запахи, слышать цвета).

РСР

Хотя он тоже является галлюциногеном, этот наркотик (ангельская пыль, семена убийцы, слоновий транквилизатор, пыль) приводится отдельно из-за своих уникальных свойств. Он приводит к необычным побочным эффектам, таким как буйное и неестественное поведение, конвульсии, тревога, потеря памяти и утрата способности концентрировать внимание, мышечная напряженность. Наблюдается повышенное сердцебиение и артериальное давление.

Симптомы: головокружение, оцепенение, галлюцинации, потливость, спутанность сознания, возбуждение, буйное и агрессивное поведение или состояние замкнутости.

Барбитураты

Эти наркотики (куаалюды, луды, желтые оболочки, красные чертики) могут привести к замедлению рефлексов, ослаблению способности рассуждать трезво, шаткой походке, невнятной речи и потери ориентации - очень сходными с симптомами алкогольного отравления. Большое количество барбитуратов может привести к остановке работы сердца и остановке дыхания из-за чрезмерного седативного эффекта. Они особенно опасны в сочетании с алкоголем.

Ингаляторы

Для того чтобы добиться интоксикации пары этих веществ (окис азота, бутил нитрит, амил нитрат, аэрозоли с краской, бензин, клей, растворитель красок, жидкость для коррекции печати пишущих машинок) вдыхаются из пакета. Употребление может привести к спутанности сознания, снижению частоты пульса и снижению артериального давления. При употреблении в течение длительного времени может привести к патологии мозга. Поскольку эти наркотики вдыхаются, то это может привести к раздражению легких.

Симптомы: галлюцинации, головокружение, спутанность речи, запах вдыхаемого продукта.

Наркотики

Эти очень быстро вызывающие привыкание наркотики (опиум, морфин, кодеин, героин, метадон) изначально использовались как болеутоляющие. Цель употребления наркотиков - снижение чувствительности и устранение любого напряжения и боли. "Пребывание под кайфом" описывается как приятное чувство и уход от реальности. Появляется физическая зависимость, приводящая к симптомам абстиненции (дрожь, рвота, слезоточивость и сопливый нос, желудочные спазмы, повышенная потливость, озноб и диарея). Эти наркотики можно вдыхать, они могут приниматься орально, подкожно при помощи инъекций или иным способом.

Симптомы: слезящиеся глаза, зевота, одурманенный или сонный взгляд плюс все вышеперечисленные симптомы абстененции.

Иные наркотики или вещества, вызывающие зависимость

Синтезированные наркотики. Производство наркотических веществ определенного химического состава или молекулярной структуры запрещено. Часто их производят нелегально. Для того, чтобы избежать проблем с легальностью химики видоизменили вещества, вроде наркотиков или галлюциногенов, превращая их в новое вещество, а следовательно не подпадающими под классификацию запрещенных. Люди, покупающие эти медикаменты, не знают о чистоте вещества и возможных последствиях. Примерами наиболее распространенных наркотиков являются MDMA, или экстази, и MPTP.

Анаболические стероиды. Это искусственно синтезированные медикаменты, сходные с тестостероном (мужским гормоном). Их употребляют атлеты из-за их способности увеличивать мышечную массу и обеспечить кратковременное увеличение силы, и т.п. Эти наркотики изменяют сознание и приводят к изменению настроения и отношения. Увеличивается агрессивность, возбудимость, раздражительность, появляется склонность к вспышкам раздражения. Могут быть психотические проявления с рядом симптомов, связанных с гормональными изменениями. У мужчин гормональные изменения могут привести к снижению количества спермы, уменьшению в размерах яичек, облысению и увеличению груди. У женщин такие изменения могут проявляться в понижении тембра голоса, появлении волос на лице, облысении и уменьшении груди. Помимо этого существуют другие факторы риска для здоровья. Поскольку подавлена иммунная система, процессов выздоровления замедляется, появляются угри и прыщи, вероятно развитие рака печени и хронического гепатита или других проблем с печенью, различного вида ударов, болезней сердца и т.д.

Медикаменты, отпускаемые без рецепта. Диетические добавки. Они употребляются по многим причинам: снижение веса, изменение настроения, увеличение энергии и т.п. Чрезмерное употребление любого из перечисленных продуктов, таких как: носовые спреи, кофеин или лекарства от простуды - должно вызывать подозрение. Многие из них продаются теперь в магазинах продуктов для здоровья, в "лавках жизни" и т.п. В результате, уже были факты, когда дети, не зная о последствиях, умирали от них. Зачастую эти продукты неправильно преподносятся и неверно классифицируются и маркируются, и не следует их недооценивать как источник зависимости.

Краткий итог

Мы решили ввести этот раздел для того, чтобы консультанты с большей чуткостью относились к этой области, как при непосредственной работе с подростком так и при работе с родителями. Как у употребляющего наркотики, так и у взаимодействующих с ним членов семьи развивается психологическая защита - отрицание. И это еще одна трудность при работе с этой проблемой. Не принимайте высказывания за чистую монету. Будьте активны при оценке ситуации, в особенности, если поведение или отношение ясно указывает на вышеописанные симптомы. Важно понять воздействие, оказываемое на всю семейную систему, чтобы спланировать стратегию вмешательства.

Последствия, проявляющиеся в семье

В предыдущих главах мы уже обсуждали последствия избалованности ребенка и значение установления системы логических последствий при плохом поведении. У некоторых родителей есть трудности в установлении границ. Зачастую это является следствием их собственных личностных особенностей. У родителей может существовать потребность нравиться или потребности в том, чтобы их воспринимали как хороших родителей. Возможно, им важно быть честными или мерой их успешности как родителей является степень успешности их детей. Эти взгляды вполне могут наблюдаться у родителей, чьи дети имеют проблемы с алкоголем или наркотиками. Чтобы помочь таким родителям, объяснить им, как ставить границы, одного вмешательства должно быть достаточно. И это уже само по себе создает такую структуру, которая может остановить употребление наркотиков.

Мы уже обсуждали технику конфронтации с целями и намерениями и как помочь родителям достичь понимания их позиции как части этого процесса. Если симптомы употребления наркотиков не настолько серьезны, чтобы отправлять подростка к профессионалу, специализирующемуся на зависимости от наркотиков, то в этом случае обращайтесь с этой проблемой как с целью плохого поведения. Далее обсуждаются иные подходы к лечению. В зависимости от проблемы, самым эффективным может оказаться комбинация подходов.

По мере того, как проблема алкоголя или наркотиков становится все серьезней, родители реагируют на саму картину их употребления. На ранних стадиях они злятся, теряются и их ответная реакция на подростка может принимать самые разные формы: обвинения, ворчание, чтение нотаций, увещевания, поучения, наказания, контроль, угрозы, спасение, подкупа. По мере ухудшения проблемы некоторые родители полностью сдаются, поскольку они чувствуют свою полную беспомощность, а другие все больше укрепляются в позиции принятии ответственности за подростка.

Родители, не знающие как правильно реагировать, предоставляют проблеме возможность развиваться дальше. Когда их реакции крайне эмоциональны, то этим они лишь предоставляют подростку мишень для обвинений и оправдание для дальнейшего употребления наркотиков. Родители могут избегать поисков помощи в решении проблемы из-за страха ухудшить положение дел или из-за испытываемого в связи с этой проблемой чувства неудобства или стыда. Они могут сомневаться в себе и считать, что если бы они поступали правильно, то ребенок вырос бы другим. Они могут избегать постановок ясных ожиданий и последствий поведения ребенка. Они могут оправдывать поведение ребенка и полагать, что со временем это пройдет, что ребенок с возрастом это переживет. Необходимо помочь родителям понять свои чувства и реакции. Нужно, чтобы они стали лучше понимать, что делать дальше. Используя современный жаргон, такие родители созависимы в поддержании такого злоупотребления.

Вполне возможно, что у самих родителей есть проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков. При оценке проблемы исследуйте и эту возможность, даже если родители предоставили вполне правдоподобную картину. Отрицание такого рода проблем распространено довольно широко, и многие специализирующиеся на этом консультанты упускали этот вопрос. Существуют разногласия относительно того, являются ли проблемы с алкоголем или наркотиками своего рода "болезнью", наследуемой генетически. Многие специалисты отрицают такую точку зрения и рассматривают ее лишь как функциональную проблему. Многие консультанты, специализирующиеся на алкогольной или наркотической зависимости, слишком свободно использовали этот ярлык, ставя диагноз "заболевания" любому, у кого были проблемы с алкоголем или наркотиками.

Нет никаких сомнений в том, что семейная атмосфера и семейные ценности оказывают влияние на поведение подростка. Это остается справедливым и по отношению к ценности и поведению, связанному с алкоголем или наркотиками. Кроме того, исследования показали, что у определенного процента населения метаболические процессы, связанные с алкоголем, протекают по-другому, или, говоря другими словами, при употреблении спиртных напитков они подвергаются большему риску. Были предоставлены доказательства на генетическом уровне. Тем не менее, эта проблема не представляет собой ясную причинно-следственную взаимосвязь. Если алкоголь или наркотик употребляет человек с генетической предрасположенностью, то его организм, в сравнении с организмом человека, не отягощенного наследственностью, будет реагировать совершенно по-другому. Необходимо не упускать из виду возможность наличия семейной истории, связанной с алкогольной или наркотической проблемой и возможность генетической предрасположенности. Это может оказаться критически важной информацией для эффективности оценки и стратегии лечения. Следует рассматривать эту гипотезу в отношении всех семей, в которых подростки употребляют алкоголь или наркотики. Не забывайте, пожалуйста, что высока вероятность, что в семье прочно установилась система отрицания. Не только подросток, но и никакой другой член семьи может не захотеть добровольно предоставить такую информацию. В процессе получения информации о жизни семьи обратитесь к возможности рассмотреть семейную историю на протяжении множества поколений с самых различных сторон. Это даст большую свободу для естественного изложения информации. Не делайте вывода об отсутствии истории злоупотребления, только на том основании, что семья отрицает эту гипотезу. Она может появиться позднее, когда установятся отношения взаимопонимания.

Стратегии идентификации и интервенции

Консультанту необходимо помочь родителям распознать признаки и симптомы употребления наркотиков. Обсуждение с родителями того, как распознать эту проблему и как реагировать в случае обнаружения употребления алкоголя или наркотиков - важная отправная точка. Большинство таких организаций как школы, церкви и общественные группы приветствуют возможность обеспечить родителей такой информацией.

Если родители обнаружили факт употребления алкоголя или наркотиков, то им следует попытаться сохранить спокойствие и хладнокровие. Если ребенок пришел пьяным или оцепеневшим, им не следует пытаться уложить его в постель, а следует попросить совета у врача, есть ли необходимость оценивать состояние ребенка. Если произошла передозировка, то иногда это приводит к летальному исходу. Если ребенок принимал таблетки вместе с алкоголем, то последствия могут проявиться не сразу. Если ребенок первоначально выглядит вполне благополучно, то родителям следует регулярно проверять его состояние, чтобы убедиться, что оно не ухудшилось. Родителям необходимо знать, что разговаривать с ребенком в такое время бесполезно, это лишь приведет к еще большим проблемам и к отчуждению.

Когда ребенок придет в нормальное состояние, то родителю необходимо поговорить с ним во взаимно уважительном тоне. Угрозы, обвинения и унизительные прозвища приводят к обиде и неповиновению. Родителям не следует предполагать самого худшего. Иногда ребенок совершает ошибку, но если ему дать возможность, то в будущем он примет более благоразумное решение. Если это привело к каким-то проблемам, например, появлению беспорядка (в результате рвоты) или неприемлемому поведению в обществе, то родителю следует заставить ребенка взять на себя ответственность за совершенные действия. Для прояснения ситуации, была ли ребенку предоставления возможность выбора - употреблять или не употреблять - родителю следует разузнать обстоятельства употребления алкоголя или наркотиков (где и с кем). Родитель должен ясно выразить, что он не приемлет такого поведения и отрицательно относится к дальнейшему употреблению. Следует предоставить ребенку возможность принять участие в серьезном обсуждении выбора и его последствий. Родителям следует попытаться потребовать от ребенка каких-нибудь предложений по улучшению его поведения. Нужно постараться, чтобы он предложил те последствия, которые должны будут наступить при невыполнении их. Необходимо установить стандарты поведения относительно того, когда возвращаться, когда идти гулять с друзьями. В случае если последствия оказались тяжелыми, то данную ситуацию со всей серьезностью следует передать на рассмотрение профессионалу, специализирующемуся на случаях наркотической или алкогольной зависимости. Основными причинами, по которым лечение можно считать неудавшимся являются: затрата слишком большого времени на идентификацию проблемы и родительское отрицание существования проблемы.

Если по всем признакам ситуация указывает на употребление наркотиков в качестве эксперимента, то родители должны ясно представлять себе последствия в случае повторного их употребления. Следует полностью информировать ребенка об этих последствиях. Может быть ребенок рассмотрит эти последствия. Родителям необходимо выбрать основную генеральную линию, которую обязательно нужно обсудить со своим подростком. Если у консультанта или родителя появятся подозрения на отрицание или искажение представлений о ситуации, то для идентификации употребленных наркотиков и их количества бывает полезно использовать анализы мочи.

Тестирование с помощью анализа мочи

Специалистам следует ознакомиться с имеющимися в этой области возможностями. Затем, он может порекомендовать родителям воспользоваться тестом на наличие наркотиков по анализу мочи. В программах по работе с подростками должна быть точная информация о стоимости таких тестов, и какие наркотики они могут обнаружить. Тестирование с помощью анализа мочи скорректирует описанную картину употребления наркотиков. Изредка положительные результаты могут оказаться ложными, но повторное тестирование может выправить любую ошибку такого рода. Без такого тестирования высока вероятность упущения какой-то части информации, что может привести к неправильному решению о том, как произвести интервенцию. Если тесты с очевидностью показывают положительный результат, то мы настоятельно рекомендуем обратиться к специалисту, работающему с наркотической или алкогольной зависимостью, за помощью в оценке полученных результатов, чтобы лучше понять природу проблемы.

Подходы в лечении

Для подростка, попробовавшего алкоголь или наркотики в качестве эксперимента, может оказаться достаточным серьезное обсуждение последствий продолжения употребления. Кроме того, для определения ресурсов преодоления важно оценить следующие области:

• Жизненные навыки - способности решать проблемы, принимать решения, общительность, четкое представление о ценностях
• Здоровые альтернативы - виды деятельности и род занятий, не связанных с наркотиками или алкоголем
• Просвещенность относительно алкоголя и наркотиков - Разъяснения об алкоголе и наркотиках, и последствий их употребления, изложенные ясным и понятным языком

Крайне важно, чтобы дети, у которых, судя по всем признакам, проблемы гораздо серьезней, были направлены к специалисту с соответствующей специализацией.

Оказываемая подростку поддержка должна быть направлена на помощь по предотвращению рецидивов, создание нового образа поведения и новых навыков, создание сообщества, окружения, которое оказывало бы поддержку, и давало возможность опереться на него, на повышение самооценки. Специалисту понадобится время для того, чтобы полностью оценить программу лечения на соответствие этическим нормам. Некоторые программы больше ориентированы на получение прибыли и оказывают ограниченную поддержку для слишком большого числа подростков, тогда как более подходящим может оказаться программа меньшего уровня.

Нетрадиционное лечение

В дополнение к традиционным подходам, упомянутым выше, некоторые центры лечения предлагают другие подходы, как например Outward Bound, в которой используются путешествия по диким местам. Подростки подвергаются физическим, интеллектуальным и эмоциональным испытаниям при выполнении таких вещей, о возможности которых они никогда не думали. При помощи таких испытаний у подростка появляется возможность узнать себя с лучших сторон, развить чувство ответственности и стремление чего-то достичь. И, самое главное, выделяется значение группы, что воспитывает чувство локтя, сотрудничество.

Превентивные стратегии

В школах, общественных центрах, церквях, юношеских программах и т.п. предлагаются многочисленные превентивные программы. Они обычно различается по учебной программе, предлагаемой для детей младшего возраста (К-6) и для детей старшего возраста (от 6 класса до 12-го). Одними из целей являются: 1) становление и развитие в ребенке позитивного отношения и положительного представления о себе для воспитания в ребенке личной ответственности при принятии решения относительно употребления и злоупотребления алкоголя или наркотиков; 2) обеспечение конкретной, на фактах, информацией об употреблении и злоупотреблении различных веществ и связанных с этим последствиями; 3) предоставление альтернатив употреблению веществ, изменяющих настроение; 4) обучение детей необходимым навыкам по решению проблем; 5) помочь детям понять положительные и отрицательные последствия давления со стороны сверстников; 6) помочь детям лучше осознать свою личную систему ценностей и систему ценностей семьи и общества; 7) обучить эффективным навыкам общения и групповым навыкам; 8) научить детей понимать причины стресса и пользоваться соответственными техниками, помогающими справиться со стрессом.

В большинстве общественных организаций имеются программы по предотвращению употребления наркотиков. При большинстве, если не при всех, администраций штатов есть управления по профилактике и предотвращению злоупотребления алкоголя и других веществ, вызывающих зависимость, которое финансирует целый ряд направлений деятельности от профилактики до всех уровней лечения. У них к тому же есть уже реальные материалы, пригодные для начала программ профилактики, и направлений в организации, активно занимающимися этой деятельностью.

Ресурсы общества

Консультанту следует заранее исследовать возможности общества, не дожидаясь, пока он не столкнется с подростком с соответственными проблемами. Ответственный консультант должен обладать подробнейшими знанием общества и разузнать обо всех имеющихся в распоряжении ресурсах, начиная от государственных и местных агентств по алкоголю и наркотикам, и кончая программами лечения, программой поддержки в 12 шагов, и добровольцами. Мобилизация существующего окружения оказывается гораздо более эффективной, чем трата драгоценного времени и энергии в поисках ресурсов во время кризиса. В спокойное время установление контактов занимает несколько часов, что позднее сбережет много времени. Большинства агентств и программ предоставляет список ресурсов, а специалисты, занимающиеся лечением, обычно оказывают содействие, делясь сведениями о доступных ресурсах.

Другие зависимости

Возможно трудно представить, что подростки могут иметь зависимость еще от чего-то, кроме как от алкоголя или наркотиков. В действительности под зависимостью понимают любую навязчивую привычку, которая довлеет над поведением. Вероятность зависимости есть там, где наблюдается сужение внимания на исключительно одном аспекте жизни, где есть чувство, что что-то принуждает совершать один и тот же паттерн поведения. Таким образом, зависимость может принимать разные формы.

Компьютерная зависимость

Компьютерная зависимость - это новая проблема подростков. Изучение Интернет и Всемирной паутины дает много преимуществ. Тем не менее, когда подростки перестают выполнять домашние задания, когда у них не хватает времени на социальное общение, когда они отказываются спать и постоянно стремятся выйти в Интернет, то тогда такое использование становится зависимостью. Даже несмотря на то, что Интернет открыт для общения и дает возможность установить контакты по всему миру, это все же виртуальный мир, а не реальный. Компьютеры в своем мультимедийном качестве, оснащенные видео и CD-ROM устройствами, могут быть захватывающими. Легко утратить всякое представление о времени и реальности.

Компьютер - прекрасное средство для исследований, учебы и веселья. Компьютер не критикует и обеспечивает стимул к учебе. Однако для некоторых подростков он является средством бегства от болезненных переживаний и причиняющего неприятные переживания окружения. Тем не менее, проблемы остаются, и с людьми нужно иметь дело лично. Реальность ждет его.

Родителям необходимо представлять, сколько времени проводит ребенок, чем он пренебрегает, и каково физическое и эмоциональное состояние подростка. Засыпает ли он в классе? Пренебрегает ли он социальной жизнью? Пропускает ли он семейные мероприятия?

Как и в большинстве зависимостей, в данном случае обычно наблюдается некоторая степень отрицания, и если к такой деятельности проявляется повышенное внимание, то она оберегается и защищается. Как только становится ясным, что существует чрезмерное увлечение компьютером, то родителям и подростку необходимо обсудить границы. Можно согласовать предельно допустимое количество времени использования компьютера. Можно предложить, чтобы подросток ставил таймер для напоминания, когда нужно остановиться. Удобное время и место для обсуждения этой проблемы - Семейный совет.

Сексуальная зависимость

Многие консультанты испытывают неловкость при работе с сексуальными проблемами. Возможно они не получили нужной тренировки по работе с ними и, поэтому всюду, где только возможно, пытаются избежать этой темы. При работе с сексуальными проблемами есть ряд факторов, которые обязательно нужно рассмотреть. Это, например, религиозные и моральные ценности семьи, юридические и этические аспекты, в особенности, когда имеются случаи сексуального или физического насилия. Сам консультант должен проявлять осторожность в словах и поступках, чтобы их нельзя было интерпретировать как сексуальное покушение.

Однако бывают времена, когда консультанту приходится иметь дело с чрезмерно навязчивым отреагированием действием подростка. В таких ситуациях, по возможности, желательно присутствие на сессиях консультирования родителя и другого консультанта.

Интимная, частная природа сексуальности превращает ее в лучшем случае в трудную тему. Если подросток действительно имеет зависимость от сексуальной деятельности, то она может приобрести качество ужасного секрета, который нужно охранять и отрицать. Подросток может быть крайне обеспокоен чувством стыда и вины, чувством изолированности и отвержения, и его могут посещать суицидальные мысли. Подросток может навешивать на себя унизительные ярлыки (например, "Я не нормален", "Я - извращенец", "Я - позор общества"). Кроме этого присутствует страх, что если другие узнают о сексуальной наклонности, то они станут смеяться, иронизировать, подвергнут остракизму и всячески будут наказывать.

В Адлерианском подходе поддержка и помощь и родителям и подростку заключается в проявлении понимания и успокаивании подростка мягкой, позитивной и искренней беседой о сексуальности. Консультанту следует указать, что в таком возрасте сексуальность находится на пике, и что у всех подростков очень сильные сексуальные потребности. Он должен заверить ребенка, что это временная фаза. Также следует разъяснить, что не должно быть никакого стыда или вины, связанной с мастурбацией, и что это безвредно. Такое же значение имеет честное обсуждение секса вообще. Следует указать на опасность инфицирования и последствия незащищенного секса. Необходимо предупредить родителей, чтобы они не проявляли ни ужаса, ни отвращения, ни отвержения или критики, когда в конце концов подросток соберется с мужеством для того, чтобы честно констатировать наличие проблемы. Необходимо, чтобы родители и подросток почувствовали, что когда проблема стала открытой, то начался процесс эмоционального выздоровления.

Кроме всего, консультанту следует не упускать из виду цель поведения подростка. Если у ребенка до этого были плохие отношения с родителями, и если он считал, что они причиняют ему боль, если родители очень религиозны, то подросток может использовать секс как способ с ними поквитаться. Консультанту, возможно, придется конфронтировать подростка с такой возможностью, и проследить за рефлексом узнавания.

Пример. Четырнадцатилетняя девочка рассказала одному из авторов, что ей очень хотелось бы забеременеть. Как причину она объяснила, что это был бы способ причинить родителям наибольшую боль. Ее родители в своем окружении занимали очень высокое социальное положение, и ее поведение нанесло бы им сильный удар. Она добавила, что это доставило бы ей самое большое удовлетворение.

Курение табака

Некоторые подростки и их родители воспринимают курение табака как часть атрибутики переходного возраста. Часто они отрицают наличие зависимости. Часто родители не обращают внимания на излишества подростка, считая их превратностями роста, и интерпретируя зависимость как форму неповиновения - стадию, через которую проходят все подростки. Однако, курение может стать переходным этапом к зависимости от более серьезных веществ, и кроме того, подросткам это запрещено законом. Необходимо, чтобы родители и подростки были просвещены об общих последствиях для здоровья от курения.

Основной вопрос заключается в следующем: "С какой целью курит подросток? В чем суть проблемы?"

В общем случае основным мотивом курения у подростков является желание выглядеть многоопытным, вызвать восхищение у сверстников. Иногда это является выражением неповиновения. Оно направлено против ценностей родителей и ценностей общества в целом. Консультанту нужно помочь подростку понять цель его курения. Следует побудить их пройти семейное, и индивидуальное, консультирование. Обязательно следует избегать обвинений, приклеивания ярлыков и поиски виноватого.

Нам удавалось добиться успеха с чрезмерно курящими подростками в сокращении количества выкуриваемых в день сигарет. Мы спрашивали подростка, хотел бы он сократить количество выкуриваемых сигарет с четырех пачек до трех пачек в день. Большинство подростков изъявляли желание провести эксперимент. Они постепенно привыкали к тому, что им хватало и трех пачек в день. Мы их поздравляли с этим, и просили их сократить курение до двух с половиной пачек в день. Так как они получили уверенность в своих силах во время первого эксперимента, то они постепенно изъявляли желание сократить курение до одной пачки в день. Успех, достигнутый в сокращении курения с четырех пачек до одной пачки в день, вселял в них уверенность в своих силах, и некоторые из них вообще отказывались от курения.

В заключение, необходимо, чтобы родителям помогли осознать, что они являются образцом, с которого моделируется поведение, и дети будут следовать их примеру. Поэтому, рекомендуется самим родителям воздержаться от курения. Подростки не принимают такого, что для них курение вредно, а для родителей - нет.

Еда

Некоторые люди пытаются избежать проблем, замещая деятельность, вызывающую фрустрацию, или другие вещи, с которыми, как им кажется, они не смогут справиться, чрезмерной едой. У них может появиться постоянное желание съесть что-нибудь. Некоторые могут потакать этой слабости, поедая сладости и конфеты одну за другой, или могут пробираться в кухню и съедать все, что они найдут в холодильнике. Многих родителей раздражает и пугает увеличение веса их детей. Они пытаются контролировать привычки детей к еде, стыдя их ("Ты выглядишь отвратительно - жирная как свинья!"), или, угрожая ("Ты никогда не сможешь найти работу, если будешь так выглядеть". "Мне так стыдно за тебя, я никогда не возьму тебя с собой в отпуск"). Некоторые родители выхватывают пищу из рук ребенка, другие шлепают его. Когда дело касается еды, то родители должны быть терпеливы, проявлять понимание и оказывать поддержку. В отношении проблем с едой также эффективен должен оказаться тот же подход, применяемый в случае с прекращением курения. Ребенок может согласиться съедать по утрам только три ломтика тоста, вместо обычных четырех; или съедать только два кусочка сладости, или дважды откусить от плитки шоколада, вместо того, чтобы съесть ее всю. Когда подросток достигнет успеха, то обычно он (она) хочет еще больше сократить количество съедаемого, пока не станет есть только необходимое организму количество. Родителям обязательно нужно объяснить, что они не должны искушать ребенка, запасая пищи больше, чем это необходимо.

Какова бы ни была зависимость, крайне важно, чтобы родители искали помощи у профессионального консультанта.

Четик М.

Комментарий: Глава из книги "Техники детской терапии: психодинамические стратегии", вышедшей в издательстве Питер.

В этой и последующих главах в центре нашего внимания будет лечение детей с пограничными и нарциссическими расстройствами. Это более тяжелые виды детской психопатологии. Наука склонна рассматривать их как расстройства, связанные в основном с первым этапом объектного развития (отношениями с опекающим взрослым в раннем детстве). Поэтому, для того чтобы стала ясна существующая стратегия лечения этих детей, полезно сделать некоторый обзор теории объектных отношений на раннем этапе развития, с тем чтобы у психотерапевта была в распоряжении определенная его концепция.

Кроме того, в этих главах описан процесс лечения подобных расстройств. В случае тяжелой патологии используемые техники лечения должны быть скорее "поддерживающими", а не "раскрывающими", подобно тому как это бывает в случае ребенка с неврозом. Чем с более хрупкой личностью приходится работать, тем опаснее может быть "раскрытие" ее инстинктивной жизни. Поддерживающие техники имеют целью "укреплять" или строить Эго пациента. Это достигается стабилизацией процесса развития функций Эго (такой, например, как установление соответствия реальности какого-либо представления) или его способов защиты, а также содействием этому развитию.

Поэтому в изложении данных случаев содержатся две важные темы: (1) связь патологии с проблемами объектной привязанности и отделения от объекта и (2) формирование Эго и поддерживающие техники, которые применяются в случае пограничного расстройства.

Обзор теории формирования объектных отношений: контекст развития пограничных и нарциссических расстройств

Самая первая работа Маргарет Малер (Mahler, 1952, 1968), тщательно переработанная Фьюрером и Сеттледжем (Purer; Settledge, 1977), а затем Пайном (Pine, 1974), фокусирует внимание на ранних этапах развития младенца, особенно на этапах формирования привязанности и отделения от объекта (опекающего взрослого). Сложившаяся теория объектных отношений и отделения от опекающего взрослого в первые годы жизни имеет сходную с теорией влечений структуру. Теория влечений описывает фазы развития (оральную, анальную, фаллическую, эдипальную, латентную, подростковую), которые ребенок должен пройти. Для успешного развития ребенку необходимо успешно решать конфликты каждой фазы развития. Задержка или фиксация (отсутствие продвижения в формировании сексуального или агрессивного влечения) на любой фазе может создать основу патологии во взрослом возрасте. Например, проблемы в оральной фазе могут стать основой для нарушения пищевого поведения в подростковом и взрослом возрасте (булимия, анорексия, ожирение). Проблемы, возникающие в оральной фазе, могут также иметь следствием навязчивую идею, находящую в дальнейшем выражение в разнообразных симптомах и отклонениях в поведении. Например, мать, испытывающая депрессию или просто часто отсутствующая, может способствовать закреплению страха голодной смерти. Этот "оральный страх" затем может превратиться в озабоченность, которая проникнет все сферы жизни, в сформированную интенсивностью проблемы орального уровня навязчивую идею. В первые годы жизни ребенок может пытаться побороть страх, постоянно переедая. В дальнейшем любое переживание страха может вызывать "симптом" переедания. Навязчивая идея раннего возраста наследуется взрослой психопатологией, что приводит к ожирению, или к постоянному страху, или к связанным с пищей тревогам.

Подобно тому как это было сделано в теории влечений, Малер наметила (Mahler, 1952,1968) в общих чертах фазы формирования привязанности и отделения, которые должен пройти в своем развитии младенец и маленький ребенок. Задержка или фиксация на одной из фаз создают возможность тяжелых детских патологий развития.

Далее представлен краткий обзор прохождения этих этапов. На первых неделях развития (до достижения 2-месячного возраста) все новорожденные переживают "нормальную аутичную" фазу, на которой они пока что не привязаны к объекту (матери). На этой стадии у новорожденного отсутствует связь с объектом, которая затем создается заботой и уходом со стороны опекающего. Нормальную аутичную фазу Малер рассматривает как безобъектную фазу 1).
При нормальном развитии, при посредстве действия принципа удовольствия (благодаря заботе, кормлению, игре и т. д., удовольствие от которых переживается ребенком), ребенок "привязывается" к фигуре родителя. Природа этой ранней привязанности является симбиотической, в ней новорожденный не способен отделить себя от объекта. Эта вторая фаза объектного развития определена Фрейдом (Freud, 1914) как "фаза первоначального нарциссизма", Малер называет ее периодом "симбиотического союза" (Mahler, 1968). В течение этой фазы (1) ребенок не может отличить себя от других, (2) переживает растущее ощущение всемогущества и связанного с ним удовольствия, и (3) все хорошие переживания интегрируются в возникающее "я", в то время как плохие переживания выталкиваются из "я".

На этих ранних месяцах ребенок неспособен провести физическую границу между собой и матерью. Например, к 9-10 месяцам он уже, возможно, будет понимать слово "носик". Однако только через несколько месяцев он начнет различать "свой носик" и "мамин носик". На фазе симбиотического союза происходит естественное слияние физических границ ребенка и опекающего взрослого.
На этой стадии своего развития ребенок также переживает чувство всемогущества и связанное с ним удовольствие. Большинство матерей очень чувствительны к потребностям своих новорожденных детей и хорошо понимают их сигналы. Они видят разницу между сигналами "накорми", "перепеленай меня" и "возьми меня на руки". Маленький ребенок воспринимает уход матери и удовлетворение своих нужд как волшебство и свое всемогущество (если у меня есть потребность, ее удовлетворят).
Окружающий ребенка мир видится ему "вполне приятным", и он выталкивает любую фрустрацию во "внешнее" или в "не я". Мы говорим об этом периоде как о времени, когда нормально происходит "расщепление", при котором "хороший" мир окружает "я" и проникает в него, а "плохой" мир отторгается. Поскольку фаза первичного нарциссизма или симбиотического союза - нормальная часть развития, все сохраняют потребность и способность создавать себе "Эдем", в котором нет фрустрации и удовольствие бесконечно. Например, один из образов "идеального отдыха" - лежать на пляже, наслаждаясь теплым солнцем и горячим песком, никаких повседневных забот, отличная еда и так далее - кажется, воплощает характеристики периода первоначального нарциссизма.

Если в этой фазе развития возникают существенные проблемы (из-за внутренних органических факторов или факторов окружающей среды), может произойти задержка или фиксация на симбиотической фазе. Ранняя форма детского психоза - "симбиотически-психотическая", по утверждению Малер (Mahler, 1968), является одной из тяжелых психопатологий развития. Такие дети имеют проблемы в определении границ своего тела. Например, один мой ребенок-пациент боялся, что черты его лица могут измениться. Он боялся смотреть в зеркало, потому что его лицо могло превратиться в лицо его матери. Другой ребенок боялся заходить в воду, потому что он не мог видеть своих ног. Он боялся, что ноги исчезнут, если не будут находиться в поле его зрения. У него не было ощущения прочности физического "я". У этих детей часто бывают похожие проблемы с границами вне тела (физическими границами в пространстве) и с размерами. Они боятся, что здания могут исчезнуть, или комнаты вдруг изменятся. Часто для таких детей не существует прочности мира в целом. Эти страхи выражают трудность слияния, характерного для периода симбиотического союза. Патология этих детей тяжела и может быть квалифицирована как детский психоз. Благодаря тому что у них развиваются нарушения восприятия, значительно затруднена функция установления соответствия реальности (способность видеть разницу между внешним восприятием и внутренним осознанием или мышлением). Именно интактная функция установления соответствия реальности отличает психотического индивида от непсихотического.

Постепенно, начиная со второй половины первого года жизни, ребенок, как правило, проходит от симбиотической фазы к периоду отделения-индивидуации. Этот процесс охватывает целый ряд шагов или подфаз (созревание, обучение, сближение, либидозная объектная устойчивость) и завершается к концу третьего года жизни. В нем ребенок движется от волшебного мира к реальности и от нормальной нарциссистической стадии к миру, разделенному на субъекта и объекта (родители, братья, сестры и товарищи). Существует ряд задач, которые маленький ребенок должен решить, чтобы совершить переход к реальности: (1) постепенная утрата ощущения всемогущества, (2) обретение способности отделить себя от объекта, так же как (3) способности синтезировать "хорошие" и "плохие" аспекты объекта и, с другой стороны, своего "я". Значительная часть импульса для от-деления-индивидуации создается благодаря способности ребенка передвигаться (ползание, вставание, хождение) и огромному удовольствию, доставляемому ощущением своих достижений в реальных действиях. Например, когда ребенок хочет получить мяч, который он видит в другом углу комнаты, и он ползет или идет, чтобы самостоятельно взять его, он переживает удовольствие от выполнения этого действия. Это удовольствие от автономности своего "я" растет и способствует отделению от объекта, благоприятствуя появлению чувства индивиду ации.
В течение последних 10 лет исследователи раннего детства пересмотрели некоторые из концепций, предложенных Малер, особенно концепции самых первых младенческих фаз развития. Значительная часть исследователей в настоящее время ставит под вопрос наличие "нормальной аутичной" фазы и утверждает, что младенец социален и активен с самого рождения. Эти исследователи, отмечал Стерн (Stern, 1985), рассматривают период от рождения до 2 месяцев как фазу нормального появления или пробуждения, а не как безобъектную.

Подобным же образом, в понимании периода от 2 до 7 месяцев, периода "сим-биотического союза", предшествующего отделению-индивидуации, также происходят изменения. В раннем детстве определенно наблюдается процесс слияния "я" с другими, так же как формирование индивидуального "я". Однако эти процессы теперь рассматриваются скорее как разворачивающиеся одновременно с ранних месяцев, чем как отдельные, следующие друг за другом фазы. Тем не менее, каково бы ни было их "расписание", процессы симбиоза и отделения-инди-видуации действительно происходят.
Воздействия на процесс отделения-индивидуации (конституциональные факторы, тяжелые болезни в детстве, серьезные проблемы в отношениях родителя и ребенка) могут повлиять на это движение и заложить основу дальнейшей тяжелой детской патологии. Проблемы в фазе отделения-индивидуации могут быть источником "пограничных" и "нарциссических" расстройств (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Пограничное расстройство отражает неполный переход от симбиотического союза к следующей фазе. Ребенок с пограничным расстройством способен отделять свое "я" от остального мира, и поэтому у него нет проблем с установлением границ тела или границ во внешнем пространстве. У него не наблюдаются психотические процессы, подобные тем, которые развиваются у "симбиотически-психотического" ребенка. Однако он терпит неудачу при решении некоторых других задач. У ребенка с пограничным расстройством сохраняется "расщепление": и объекты и саморепрезентации делятся на "хорошие" и "плохие". Кроме того, сохраняются некоторые аспекты переживания всемогущества.

Полезно более полно рассмотреть значение "расщепления". Расщепление - это нормальный механизм раннего детства. Маленький ребенок отталкивает любое проявление "сердитой матери" (она не моя мама, она - это кто-то другой) и сохраняет чувство безопасности, усваивая только позитивный образ матери. Это отражается в восприятии детьми сказок, они их обожают, потому что сказки выражают их собственную внутреннюю борьбу. Добрая фея-крестная символизирует мать, дающую тебе абсолютно все, тогда как злая ведьма или злая мачеха ("Золушка", "Гензель и Гретель") становится символом фрустрации и проекцией наказания, ожидаемого от объекта. Мир делится на хорошее и плохое. Маленький ребенок расщепляет материнский образ на эти полюса. В фазе отделения-индиви-дуации задача растущего ребенка - постепенно научиться соединять различные образы матери. Образы "сердитой матери" или "постоянно ворчащей матери" должны войти в образ родителя-кормильца в целом. Достижение этого реалистичного взгляда на объект зависит, в частности, от характера фрустрации, источником которой объект является - как он или она отказывает и требует, как устанавливает дисциплину, - так же как от внутренних качеств субъекта. Ребенок с пограничным расстройством терпит неудачу в выполнении этой задачи.
Мы проследим в свете вышесказанного процесс лечения ребенка с пограничным расстройством, 10-летнего Мэттью, находящегося в стационарном лечебном центре.

Мэттью: описание симптоматики, история болезни, вопрос диагноза
Мэттью был помещен в лечебный центр Сэйджбрук вследствие постоянных проблем, делавших его неспособным к социальному функционированию. В классе его считали "странным" и "не от мира сего". У него была привычка нечленораздельно бормотать, он казался неспособным к учебе (несколько лет он учился по специальной программе) и неохотно говорил с учителем. Иногда, без видимой причины, он становился возбужденным, панически испуганным и начинал вести себя импульсивно и совершенно неуправляемо. В таких случаях было очень трудно его успокоить.
Так же спонтанно дома он укрывался в своей "безопасной" комнате и сопротивлялся любым попыткам заставить его выйти из дома. Его растущие изоляция и самоизоляция вызывали у родителей все большую тревогу.
В лечебном центре все эти проблемы проявились в первые несколько месяцев после госпитализации. Другие дети из коттеджа вскоре дали Мэттью прозвище Мальчик-мультик. Он был совершенно поглощен собой, сидя каждый день в углу комнаты и играя в мультфильмы. Он напевал мелодию из фильма "Ненормальные" (Looney Tunes'), изображал звуки погонь, драк, победные кличи персонажей, когда мультфильм завершался, последние ноты вступительной мелодии повторялись, затихая. Его герой, Попай (Лупоглазый, Рореуе) был представлен маленькой пластиковой фигуркой, которая энергично боролась с монстрами и торнадо, и все это ребенок проделывал чрезвычайно увлеченно. Когда распорядок дня препятствовал продолжению игры - например, когда Мэттью звали к ланчу, - он объявлял "перерыв" и очень неуверенно и боязливо присоединялся к своим товарищам по коттеджу.
В первые годы жизни Мэттью, судя по всему, страдал конституциональной уязвимостью. Его мать, рассудительная женщина, которая очень хорошо справлялась с воспитанием двух других детей, описывала кошмарный первый год Мэттью. Сначала он не мог сосать, весь день плакал. Часто его страдание становилось невыносимо, он заходился в крике, и все это без всяких видимых причин. Его родители в конце концов обнаружили, что успокаивался он, только когда его везли в машине. Даже во сне Мэттью был чрезвычайно беспокоен.

В первый год жизни Мэттью становился крайне напряжен, когда мать держала его на руках. Он выгибал спину, отстраняясь от нее, и мать не могла его успокоить и накормить. Когда ему исполнился год, Мэттью отказывался жевать и пить что-нибудь, кроме молока и какао.
В 4 года Мэттью стал неуправляем. В супермаркете он бегал по всему залу, стягивал вещи с полок, прыгал и лазал по прилавкам. Мать не могла брать его в гости из-за его импульсивности, требовавшей постоянного контроля.
Иногда Мэттью кричал как младенец, а вспышки гнева из-за ничтожных запретов случались ежедневно. В присутствии Мэттью мать не могла уделить внимание кому-либо другому. Он явно ревновал и мешал, если она говорила по телефону. Кроме того, Мэттью отказывался начинать самостоятельно следить за собой - например, отказывался попробовать расстегнуть свою куртку и ждал, чтобы мать раздела его.
В отличие от обычной необузданности, в своей знакомой комнате Мэттью мог спокойно играть часами. Он мог сидеть и снова и снова слушать свои записи и подолгу играть в солдатики. Однако его мать часто пугалась, когда, играя, Мэттью испускал странный вопль. Его мать также заметила, что Мэттью время от времени силится сдержать себя. Он сжимал кулаки и издавал сдавленный звук, как если бы хотел удержать себя от того, чтобы сломать что-нибудь.
У Мэттью проявлялось затяжное расстройство развития. В историях болезней детей с пограничными расстройствами, как правило, отражены серьезные нарушения на первом году жизни. История болезни Мэттью содержала младенческие нарушения пищевого поведения и существенные трудности во взаимоотношениях с объектом. У него были нарушения трех важных сторон общего развития: развитие влечений, развитие Эго и развитие объектных отношений.

Диагностическая оценка
Оценка влечения
Мэттью, подобно многим детям с пограничными расстройствами, с трудом усваивал свою примитивную прегенитальную агрессивность (Kernberg, 1975). При нормальном развитии, когда исчезает механизм "расщепления" на хорошее и плохое, "плохой" и агрессивный мир становится менее пугающим. Например, образы "сердитой матери" и "ворчащей матери" могут стать частью образа "хорошей матери", так что "сердитая мать" становится не такой пугающей. У детей с пограничным расстройством происходит иначе. Плохой "внешний" мир продолжает вызывать первичный ужас, который остается проблемой ребенка и в дальнейшем. Мэттью пытался победить этот пугающий мир с помощью выдуманного "мультипликационного" мира. Игра, судя по всему, выполняла две функции: он уходил от реального, "пугающего" мира в собственную выдуманную жизнь, а внутри этого выдуманного мира искал способы справляться с опасностью. Его выдуманный мир был наполнен агрессивными монстрами и смерчами, репрезентациями "плохого" мира нарциссической фазы развития. Он справлялся с опасностью, превращаясь в Попая, который мог стать супергероем, проглотив банку шпината. Мэт-.тью сохранял магические практики, типичные для нарциссического периода жизни. Так или подобным образом дети с пограничным расстройством постоянно борются с примитивной агрессивностью и не достигают нейтрализации (ослабления) естественного агрессивного влечения.
Оценка Эго

История болезни Мэттью говорит об общей затрудненности функционирования Эго, что обычно для многих детей, страдающих пограничными расстройствами. Это задача именно нормально развивающегося Эго - взаимодействовать с "угрозами" "я", которые исходят либо из внутренних, либо из внешних источников, и справляться с ними. Например, нормальный 4-летний ребенок может адаптироваться к новому детскому саду, функционировать и обучаться там, несмотря на то что он отлучен от матери. Эго маленького ребенка, как правило, справляется с потенциальными угрозами этого нового окружения. Старшие и агрессивные дети не будут для него неразрешимой проблемой, поскольку ребенок обычно доверяет новым заместителям матери в детском саду.
Эго большинства детей с пограничными расстройствами не обладает способностью приспосабливаться к новому окружению. В возрасте 4 лет Мэттью постоянно испытывал страх перед любым новым окружением. Он становился неугомонным в супермаркете даже в присутствии своей матери. Все новые раздражители панически пугали его, и он чувствовал себя в безопасности только в замкнутых пределах комнаты. Он, судя по всему, постоянно испытывал стрессы и не обладал эффективной адаптивной или защитной системой, чтобы взаимодействовать с повседневным окружением. Он выстроил стену фантазии (мир мультфильмов), которая все больше и больше физически отделяла его от реального мира. Он стремился к слиянию с внешним объектом - в данном случае с матерью, чтобы она управляла им, функционировала как вспомогательное Эго и обеспечивала его безопасность.

Оценка объектных отношений
Дети с пограничными расстройствами обычно строят отношения с объектами на основе "удовлетворения потребностей", что является ранней формой объектной связи, свойственной нарциссической и симбиотической фазе развития. Полностью "хороший" объект должен исполнять все желания, а беспомощный ребенок становится полностью зависим от этого объекта. Эта форма отношений часто сохраняется ребенком, страдающим пограничным расстройством, в течение всего детства, а в дальнейшем у взрослого человека с пограничным расстройством.
Из истории болезни видно, что Мэттью продолжал требовать от матери исполнения роли "дающего" объекта раннего этапа развития. Она должна была постоянно проявлять внимание к Мэттью, и даже телефонный разговор воспринимался как угроза. Мэттью боялся любого независимого шага, который необходимо было предпринять, как если бы он мог отлучить его от матери. Поэтому, например, ей приходилось застегивать его куртку спустя долгое время после того как он вырос достаточно, чтобы самому справляться с этой задачей. Дети с пограничными расстройствами часто испытывают панический страх отделения от "объекта", который обеспечивает их безопасность, также они принуждают объект выполнять определенную роль. Они требуют постоянного внимания, потому что боятся, что независимо действующий объект может покинуть их.
Часто такие дети отдаляются от объектов из-за испытываемой боли и недостатка удовлетворенности реальным миром и реальными привязанностями. Они населяют свою выдуманную жизнь всемогущими, защищающими, дающими объектами, в которых они нуждаются. Для Мэттью Попай был волшебным защитником. Фрустрации, испытываемые в отношениях с реальными объектами, толкали Мэттью к тому, чтобы создавать большой выдуманный мир и развивать шизоидный тип отношений с реальностью, уходя в нарциссическую иллюзорную жизнь (мир мультфильмов). Это типичный выбор многих детей с пограничными расстройствами.
В первый раз Мэттью подвергся обследованию более 10 лет назад. Он прошел целый ряд клинических неврологических исследований с целью постановки диагноза, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и неврологическое обследование. Не было никаких явных повреждений мозга. За последние годы, однако, произошло значительное усовершенствование диагностических инструментов для обнаружения малых дисфункций мозга. Такой ребенок, как Мэттью, в настоящее время получал бы и медикаментозное лечение, чтобы усилить эффект психотерапии, поскольку теперь имеются новые действенные лекарства для помощи таким детям. Медикаменты в таком лечении использовались бы совместно с психотерапией и госпитализацией (стационарное лечение).

Сейчас мы сосредоточимся на проблемах, с которыми обычно сталкивается психотерапевт в работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, на техниках и видах вмешательства, которые он должен применить. Лечением Мэттью проиллюстрированы следующие пункты: 
1) нарциссический иллюзорный мир пациента; 
2) проблема отсутствия вытеснения; 
3) потребность к принуждению в объектной связи; 
4) проблемы недостаточной структурализации.
Курс лечения
Работа с нарциссическим иллюзорным миром
Клинический материал
Когда лечение только начиналось, Мэттью обычно сидел в дальнем углу кабинета, повернувшись к психотерапевту спиной, гримасничая и издавая рычание и вопли, которые сопровождали действие его воображаемого мультфильма. Мэттью явно панически боялся психотерапевта. Он полностью ушел в мир мультфильмов, и в течение многих недель не было заметно ни малейшей реакции на присутствие психотерапевта. Психотерапевт записывал мультфильмы, возникавшие в игре Мэттью на каждом сеансе. Все мультфильмы были выписаны в порядке появления в игре. Однажды Мэттью наконец покинул угол комнаты и, отвечая на интерес, проявленный психотерапевтом, развернул программу на его столе. Он исправил некоторые имена персонажей и назвал каждый мультфильм. Они с врачом складывали программы в специальный ящик; Мэттью доставляло удовольствие перечитывать старые программы и составлять новые. Это установление контакта заняло 4 месяца.
В конце этого долгого периода Мэттью решился на изменение - включить несколько полнометражных фильмов в программу своего кинотеатра. Особенно ему хотелось добавить приключенческий сериал и дать в нем психотерапевту важную роль. В этом фильме психотерапевт - большой защитник - вместе с маленьким мальчиком принимал вызов очень страшных стихий. Они совместно противостояли привидениям, сильным ветрам и ураганам, плохим докторам, которые делали ужасные уколы. У Мэттью получился длинный фильм под названием "Вторая мировая война". Психотерапевт (под руководством Мэттью-режиссера) спасал мальчика от торпедных катеров, артиллерийского огня и бомбардировщиков.

Примерно спустя 8 месяцев работы психотерапевт ввел в программу собственную вариацию, идею документального фильма. Он сказал, что в любом хорошем кинотеатре показывают документальные фильмы. Он настоял на том, чтобы этот документальный фильм был настоящим документальным фильмом - правдиво отразил подлинное событие. Хотя Мэттью охотно согласился, он при этом ловко сопротивлялся нововведенному правилу. Например, Мэттью сделал сводку погоды на чудесный весенний день и в ней упомянул глубокий снег, гололед и т. д. Или же он описывал разных рыб, которых видел во время посещения аквариума, но добавлял им крылья и заставлял летать. Психотерапевт стучал по столу, замечая, что Мэттью нарушает идею документального фильма, и репортажи о рыбах не были приняты до внесения исправлений.
Разговоры о "правдивости" документальных фильмов получали все более заметную роль. Они начали отражать имевшийся в действительности аффект. Мэттью представлял документальные фильмы, названные "Тоска по дому", "Дом, милый дом", "Открытие Сэйджбрука" и т. п. Мэттью описывал свое чувство утраты дома, свой нынешний ужас и задавал свои вопросы о жизни интерната.

В работе над документальными фильмами о Сэйджбруке наблюдающее Эго мальчика начало расти, и появились некоторые приметы возникающего психотерапевтического союза (в отличие от прежних отношений, требовавших всемогущего защитника). "Мальчик-мультик" Мэттью чувствовал, что у него нет друзей в коттедже; он был очень одинок и хотел нравиться другим мальчикам. Мэттью рассказал, что ненавидит прозвище "Мальчик-мультик", и заключил с психотерапевтом особый контракт о том, что "мультфильмы" в конце концов прекратятся. Он даже установил точную дату - несколько месяцев после дня заключения контракта. Затем Мэттью принес на сеанс новый фильм - "Спортивная короткометражка", в которой он выступил великим бейсбольным героем и игроком в футбол. Психотерапевт объяснил это огромным желанием Мэттью нравиться другим мальчикам, играть с ними и развивать свои способности и умения. Изменения в характере сеансов отразились и в повседневной жизни Мэттью. Он боролся со своей привычкой к "мультфильмам" и сократил время, которое проводил за этой игрой в своей комнате. Он занимался бейсболом и футболом с воспитателем, который был ему наиболее близок и начал участвовать в общих вечерах в коттедже.

Обсуждение
Психотерапевтическая работа - лишь маленькая часть курса лечения. Поворот Мэттью к реальности и самонаблюдению не мог бы произойти без параллельной и очень активной "терапии окружающей средой" (Bettleheim, 1971). Используя термин Носфитца (Nosphitz, 1971), ребенка со слабым Эго надо "окунуть" в лечение - не на 1 час три раза в неделю, а делать это каждый день по нескольку часов. Центр стационарного лечения или больница предоставляют такую возможность. Психотерапевту необходимо теснее сотрудничать с другими окружающими ребенка людьми, чтобы помочь им понять его внутреннюю жизнь и разработать совместную стратегию решения проблем.
Мэттью был напуган собственным деструктивным потенциалом и потенциалом окружающей среды. Персонажи, с которыми он себя идентифицировал, побеждали каждую опасность, бывшую проекцией его страхов. Он отстранялся от неприятной и пугающей реальности, концентрировался на выдуманной жизни. Мэттью устранял свою беспомощность посредством волшебства: Попай всегда имел с собой банку шпината, который придавал ему силу справиться со всеми неожиданными опасностями. Для Мэттью мультфильмы были защитой от непредсказуемой реальности.
Функция первичной терапии окружающей средой, таким образом, состояла в том, чтобы сделать реальность предсказуемой и определенной. При помощи психотерапевта стабилизация и структурированность окружения были обеспечены в повседневной жизни Мэттью. Персонал коттеджа каждый день планировал с Мэттью распорядок на завтра. Сначала расписание составлялось почти на каждый час; Мэттью сообщали, какие сотрудники уходят, какие приходят на работу. Любые изменения в режиме, или ожидаемые визиты, или перестановка мебели, обсуждались с Мэттью заранее. Раньше Мэттью составлял программу своих мультфильмов, теперь он записывал распорядок жизни коттеджа, и возможность предугадывать события и изменения позволила ему постепенно "вписаться" в группу. Только благодаря наличию этого постоянно создаваемого фона (окружающей среды) и участию в его конструировании психотерапевта работа могла успешно продолжаться. Этот процесс интерпретации внутренних страхов вкупе со страхами из окружающей среды и создание структуры, препятствующей этим страхам, являются существенной частью работы со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами.

Работая над сближением Мэттью с реальностью, важно было также понять функцию его выдуманного мира. Как было замечено ранее, Мэттью боролся с возникшими в результате "расщепления" паническими страхами, которые он был не способен интегрировать. Он пытался справиться с реальным миром, используя магические механизмы нарциссической фазы развития. Психотерапевт постепенно входил в его мир, понимая и объясняя мальчику смысл его "мультипликационных шоу". Спустя некоторое время они собрали более 100 "программ мультфильмов". Получение доступа к иллюзорной жизни часто является решающим шагом на пути к излечению. Иллюзорный мир ребенка с пограничным расстройством часто бывает наиболее катексисной областью психического опыта ребенка, и первоначальной задачей психотерапевта является стать значимой частью этой внутренней жизни.

Мэттью, получая все большее и большее удовольствие от растущего совместного кинопроизводства, решил расширить свою деятельность, а также включить и психотерапевта в создание полнометражных сериалов. Он использовал психотерапевта в этой игре как дающего "защитника" нарциссической фазы. В своих фильмах Мэттью давал психотерапевту роли спасителя маленького мальчика, защитника от акул, смерчей и плохих докторов. Это похоже на функцию ухода в "мир мультфильмов", они вместе с доктором боролись с "плохим" миром - продуктом расщепления; но Мэттью при этом устанавливал сильную либидозную связь с психотерапевтом.
С развитием их отношений психотерапевт постепенно начал требовать, чтобы Мэттью встраивал их и в реальный мир. Он сказал мальчику, что в каждом кинотеатре показывают мультфильмы и полнометражные фильмы, но только в очень хороших кинотеатрах показывают и документальные фильмы. Психотерапевт начал функционировать как фасилицирующий родитель, который помогает своему испуганному малышу интегрировать аспекты "пугающего" мира. Хотя Мэттью сначала сопротивлялся идее документального фильма, постепенно он стал использовать этот жанр в создании своих историй "Дом, милый дом" и "Открытие Сэйдж-брука". Выход в реальный мир под защитой психотерапевта был не таким пугающим. Затем постепенно Мэттью пришел к решению совершенно оставить "мир мультфильмов", желая доставить удовольствие психотерапевту и идентифицировать себя с ним, а еще потому, что он все отчетливей видел в этой игре преграду на пути к внешнему миру. Кроме того, реальные отношения с людьми в Сэйджбруке начинали доставлять Мэттью удовольствия, которые выдуманный мир предоставить ему не мог. Этот процесс происходит параллельно тем большим шагам, которые делает маленький ребенок в контексте его либидозной привязанности к родителям. Первичной психотерапевтической задачей в работе со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами, является развить в них значимую либидозную связь в контексте терапевтического общения. Терапевт может достигнуть этого, установив контакт с иллюзорным миром ребенка.

Проблема отсутствия вытеснения
Клинический материал
После того как Мэттью успешно установил контроль над "миром мультфильмов", гораздо в большей степени проявилась прямая агрессивность. В этот период Мэттью часто устраивал беспорядок в кабинете психотерапевта: он пинал ногами мебель, разбрасывал игрушки и медицинский инструментарий по всей комнате. В интернате он, казалось, предпочитал атаковать младших девочек, иногда пытаясь поцарапать их или придушить. Наряду с этими нападениями, он проявлял тенденцию к саморазрушению - он прыгал в грязь, колотился головой о стену и просил отрезать ему пальцы и так удержать его от того, чтобы он не царапался.
Центральным событием курса лечения стал выход его "сумасшествия" наружу. "Сумасшествие" проявлялось в кошмарах, повторявшихся каждую ночь, и снах, продолжавшихся целую ночь, Мэттью чувствовал необходимость подробно рассказывать о них на сеансах. Сначала сюжет его снов состоял в боли, испытываемой маленькими девочками. Они спотыкались, ранили коленки и должны были отправляться в больницу "Маунт Синай". Рядом с больницей была специальная скала; эта скала превращалась в чудовище, она закатывалась в больницу и принималась лупить и колошматить маленьких девочек, пока они все не умирали.
Спустя некоторое время маленьких девочек в снах сменила одна определенная маленькая девочка, сестра Мэттью, Джуди. В своих кошмарах Мэттью обманом заставлял сестру зайти в ракету. Его мать, чувствуя опасность, тщетно пыталась помешать ему. Ракета взлетала в космос, врезалась в метеориты и разваливалась, Джуди гибла. Ракета летела долго, и все это время Джуди кричала от ужаса. Был вариант сна, в котором Мэттью заманивал в ракету мать. На сеансе он энергично разыгрывал полет в ракете, разбивая ее о стену, изображая вопли и просто-таки растерзывая Джуди и мать после крушения.

В возбуждении Мэттью часто комментировал развитие игры. Например, он говорил: "Не смотрите, это очень плохая игра" или "Заткните уши и не слушайте". Он не мог решить, было ли это приключением или кошмаром, испытывает он удовольствие или испуг, и долгое время яростно противоборствовал любой попытке прервать поток его фантазии; когда психотерапевт пытался его контролировать, Мэттью кричал: "Вы болтали, и теперь у меня нет времени закончить свой сон!", "Вы не хотите слушать мои сны", за этим следовали вспышка гнева и от-реагирование. Однако иногда можно было услышать откровенную мольбу: "Пожалуйста, управляйте мной, мистер Четик. Если вы сможете управлять мной, я смогу управлять ракетой".

В это время Мэттью часто говорил, что оставаться в Сэйджбруке ему очень тяжело, просто невыносимо. Он часто говорил также, что ему просто необходимо вернуться домой. "Сны о ракете" часто чередовались со снами о наказании. За Мэттью и его друзьями охотились мумии, эти мумии кусались. Они ловили детей, раздевали их и впивались в их тела. Детям удавалось убежать, открыв люк, ведущий к центру земли. Однако когда они спускались по длинному тоннелю, следом текла лава. Мальчики сворачивали, чтобы убежать, но мумии сразу загораживали выход.

Обсуждение
Детей с пограничными расстройствами часто ошеломляют их агрессивные фантазии. Из-за того что функционирование их Эго затруднено, они неспособны к вытеснению (удерживанию в сфере бессознательного) атавистической агрессивности и садистических импульсов. Они теряются и испытывают страх потери рассудка ("Мое "сумасшествие" выходит наружу", говорил Мэттью). У ребенка с пограничным расстройством слабо развито рефлективное (наблюдающее) Эго, способное воспринять комментарии психотерапевта по этому поводу. Задачей терапевта, когда проявляется обсессивный материал (как это часто случается с ребенком, страдающим пограничным расстройством), становится установление его внутренних и внешних связей и подчинение его интерпретирующему процессу.
Когда Мэттью перестал использовать такой бывший важным для него способ защиты, как уход в фантазии ("мир мультфильмов"), ему пришлось столкнуться с агрессивным миром (продуктом "расщепления"), чего он ранее избегал. Когда он переживал опыт агрессивности, направленной на мать и сестру (в фантазиях о ракете), функционирование его Эго ухудшилось. Он заметным образом регрессировал в тяжелое отреагирование своих чувств, и контроль над импульсивными переживаниями был утрачен. Его страх стал ошеломлять его, и в этот период первичный (примитивный) способ мышления стал доминировать в его сознании. Он боялся того, что его мысли по законам волшебства действительно причиняли боль матери и сестре, и он хотел, чтобы психотерапевт контролировал эти мысли. Психотерапевт определил серьезное (хотя и временное) нарушение функции установления соответствия реальности, из-за которого мальчик был не способен провести границу между внутренним и внешним миром. В этот период Мэттью страдал дисфункцией вытеснения, повлекшей наплыв атавистических образов, и когнитивным расстройством, в котором он регрессировал к конкретному мышлению. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы помочь Мэттью справиться с этими расстройствами.
Некоторые из психотерапевтических техник были, видимо, наиболее эффективны. Сперва психотерапевт настоял на комментирующем новый материал разговоре, стимулировавшем рефлексию Эго ребенка, и выделил для этого 10-минутное "думательное время" на каждом сеансе. Психотерапевт показывал на часы, когда приходило "думательное время". Доктор обращал внимание Мэттью на его мольбы ("А вы можете контролировать меня?"), чтобы сделать ясным для ребенка его страх перед материалом, страх быть ошеломленным и растерянным.

Психотерапевт помог Мэттью различить внутреннюю и внешнюю опасности, понять разницу между мыслью и поступком. Когда Мэттью, например, в отчаянии искал способ уехать из Сэйджбрука домой, психотерапевт объяснил ему, что причина этого - его потребность удостовериться в том, что с матерью и Джуди действительно все в порядке. Затем он мог указать Мэттью на то, как часто он, оказывается, становится причиной такой "путаницы" - делает действительно большие ошибки. Он объяснил, что когда Мэттью дошел до крайней напряженности навязчивых идей убийства и страха за состояние своего рассудка, он в действительности испугался, что его мысли воплотятся в реальной жизни. Это было главным недоразумением, главной ошибкой. Как мог придуманный в кабинете психотерапевта взрыв ракеты причинить находившейся дома Джуди боль? Важно отметить, что психотерапевт драматически представил свое восприятие этого недоразумения. Его лицо выражало неверие в то, что Мэттью мог сделать такую ошибку; он стукнул себя по лбу, не веря.

Психотерапевт мог также отметить, что Мэттью описывает частые случаи появления чувства гнева - фантазии об убийстве сестры и матери. Он рассказал, что все дети, по мере того как они растут, испытывают не только чувство любви к своим семьям, но также и очень сильный гнев, а также фантазируют об убийстве членов семьи. Когда у них появляются новые сестренки, мальчики обычно ненавидят их. Целью этих обобщений являлось дать Мэттью некоторое понимание источников его пугающих фантазий и аффектов, которые он переживал (чтобы дать им другое объяснение взамен названия, придуманного Мэттью - "сумасшествие"). Также они должны были показать Мэттью, что его аффект мог быть принят и понят в коммуникации.

В этот период лечения психотерапевт распознал влияние слабого функционирования Эго Мэттью на формирование агрессивного влечения. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы "укрепить" несовершенное Эго Мэттью.
Функционирование в качестве "вспомогательного Эго"

Сначала Мэттью был неспособен контролировать выброс своих агрессивных импульсов по отношению к сестре и матери. Психотерапевт, выполняя роль вспомогательного Эго, настоял на "10-минутном думательном времени" для каждого сеанса. Так удалось сдержать натиск ошеломляющего мальчика материала и дать Эго возможность наблюдать и понимать этот материал. Можно сказать, что психотерапевт "закрыл" своим Эго "пролом", чтобы остановить поток инстинктивного материала.

Восстановление функций Эго
В этот период Мэттью страдал временным нарушением такой функции Эго, как тестирование реальности. Психотерапевт начал интенсивно прорабатывать эту проблему, повторяя свои попытки донести до сознания Мэттью тот факт, что мальчик действовал, как если бы его мысли (фантазии об убийстве сестры и матери) имели реальный эффект (он бегал к телефону, чтобы разузнать, все ли с ними в порядке, после сеанса). Противодействие этим расстройствам и обсуждение их помогло восстановить функционирование Эго. Мэттью смог наблюдать это нарушение своего мышления, по мере того как психотерапевт описывал действия Мэттью.
Использование "связывающих" интерпретаций

Психотерапевт интерпретировал гнев Мэттью по отношению к сестре как выражение ревности и как форму соперничества между братьями и сестрами. Он объяснил, как чувствуют себя маленькие мальчики, когда рождаются сестренки, и как эти "сопернические", агрессивные чувства теперь возникают снова, из-за того что он в интернате, а его сестра - дома. Целью этой связывающей интерпретации (как было отмечено ранее) является не извлечение большего количества материала, а создание для Мэттью общечеловеческого контекста понимания этих расстроенных чувств, по существу, их обобщение.
В этот период работы психотерапевту было необходимо действовать активно и ярко. Требовалось использовать драматургию (например, выразить недоверие, задавая вопрос: "Ты что, Мэттью, и вправду думаешь, что если твоя ракета врежется в стенку, твоей сестре будет больно?"), так чтобы выраженная мысль сделалась совершенно ясной. Это напоминает драматизацию материнского внушения маленькому ребенку, который сделал что-то небезопасное. Например, она может сопровождать слова аффектированными жестами, говоря о горячей плите: "ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ", так чтобы опасность была прочувствована. В работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, в случае любой тяжелой регрессии характер и сам процесс вмешательства должны быть особенно заметны пациенту.
Потребность к принуждению в объектной связи

Клинический материал
Мэттью, подобно многим детям, страдающим пограничными расстройствами, не чувствовал себя в безопасности, если только он не находился поблизости от объекта, который он наделял свойствами всемогущего защитника. Эта потребность заметно ограничивала его способность к самостоятельности.
Неполнота контакта с реальностью чрезвычайно беспокоила Мэттью. Он видел, что ему необходимо оставаться рядом с кем-нибудь из персонала, иногда прикасаться к этому человеку во время разговора и как бы находиться в его тени. Другие мальчики высмеивали его за это, и он сам чувствовал, что их насмешки были оправданны: из-за своих привычек он сам чувствовал себя малышом. Мэттью использовал как защищающий объект также и психотерапевта. Он "прикасался к опоре" по меньшей мере 10 раз в день, приходя в приемную психотерапевта и ощущая себя там в безопасной близости к нему. Мэттью решил поставить эксперимент - он не будет бегать в корпус, где находится психотерапевт, так часто, как он это делал раньше, и твердо решил, что будет входить на сеанс через боковую дверь вместо главного входа, который он неизменно использовал раньше. Еще он решил, что больше не будет ходить в школу каждый день по той же самой дороге; даже если это будет дольше, он попытается обойти всю территорию центра. В течение некоторого времени "эксперименты" случались несколько неуместные - он мог внезапно выйти из класса, чтобы попробовать побыть в одиночестве.

Один раз Мэттью столкнулся в классе с проблемой, которая, судя по всему, испортила ему день. Дети в классе изучали тему "Париж", и Мэттью внезапно очень испугался. Нам удалось понять, что страх вызвало то, что Европа отделена от Америки огромным океаном. Это очень усугубило его и без того сильную боязнь "потеряться". Новоприобретенные защитные механизмы Мэттью, казалось, сработали, когда он попытался решить проблему по-другому. Он ассоциировал все чужие ему объекты Парижа со знакомыми объектами в пределах Соединенных Штатов. Елисейские Поля были похожи на проспект в Детройте, Триумфальная арка была похожа на Арку на Вашингтон-Сквер в Нью-Йорке. Эйфелева башня напоминала ему об опорах линии электропередачи, которые он видел около своего дома. Эти ассоциации связали чуждое с более знакомым, и страх отделения, судя по всему, ослаб. Это была сложная система, превращавшая незнакомое в более знакомое, и Мэттью начал часто ее использовать, чтобы справляться с потерей объекта. Эффективность системы росла все более и более, и это позволило ему стать более независимым. Все поездки в незнакомые места, которые раньше пугали его, стали возможны, когда Мэттью научился устанавливать преодолевающие отчуждение ассоциации.
В течение нескольких лет поле реальности, с которой находил контакт Мэттью, его зона безопасности все более увеличивались. Его прежняя потребность физического прикосновения с защищающим взрослым стала скорее символической. Он научился находиться среди людей, смог посещать среднюю школу и так далее, как только понял, что в случае кризиса он всегда может подойти к взрослому. Он держал при себе несколько телефонных номеров - он мог их использовать, если бы это стало необходимо. С другой стороны, как только весь персонал коттеджа осознал, что Мэттью мучит страх потери объекта, многие сотрудники начали изобретать способы в помощь независимому поведению Мэттью.

Обсуждение
Чрезвычайно громоздкая система, которую изобрел Мэттью, чтобы справиться со своей проблемой, возникшей на уроке географии ("Париж"), дает некоторое представление об экстраординарном количестве энергии, необходимой для такого ребенка, чтобы он поборол страх потери объекта. Это был тем не менее более эффективный паттерн, чем его прежний метод (физическое приближение к объекту-защитнику). Продолжая использовать преодолевающие отчуждение ассоциации, Мэттью мог теперь двигаться далее.
Как он развивал свою растущую способность к самостоятельности? Очевидно, важную роль сыграли некоторые поддерживающие терапевтические техники.
Роль конфронтации и прояснения в выработке контроля над страхом
Хотя техники конфронтации и прояснения в лечении детей с неврозами являются подготовительными ступенями к интерпретации, они часто могут выполнять важную функцию в поддерживающей психотерапии, формируя этапы выработки в пациенте способности контролировать страх.
Мэттью становился все более самолюбив (он больше не хотел, чтобы его называли "малыш Мэттью"), чему препятствовал его страх перед отделением (он льнул к персоналу, чтобы чувствовать себя в безопасности). Его конфликт (желание быть принятым группой, которое сталкивалось со страхом) был продемонстрирован его Эго на разнообразном материале. Психотерапевт привлек его внимание к многочисленным ситуациям, когда боязнь "потеряться" подчиняла его и ограничивала его способность играть с другими ребятами. Как только эти конфликты были прояснены, Мэттью попытался подчинить себе свой страх, обдуманно делая шаги, уводящие от объекта-защитника, в том количестве, какое он мог выносить. Строя новые отношения с защитником-психотерапевтом, он решил приходить в приемную как можно реже, стал ходить по незнакомой дороге. Иногда он бывал восхищен тем, как мог сам контролировать страх, а не бегать в поисках психотерапевта. С ростом его толерантности к отделению он становился способен на дальнейшие шаги. Никакая интерпретация бессознательного (например, его страха уничтожения), используемая в работе с детьми с неврозами, не была бы эффективна или целесообразна.

Работа с недостатком структурализации
Клинический материал
За последние 2 года пребывания в интернате Мэттью сделал большие успехи. Его школьная успеваемость улучшилась; он был членом нескольких клубов и у него появились общие интересы с товарищами, он сам создавал эти отношения, и хотя социальные связи никогда не становились особенно близкими, он поддерживал несколько знакомств со сверстниками вне интерната. Посещения семьи доставляли мальчику удовольствие, происходила постепенная реинтеграция. Он очень увлеченно общался с психотерапевтом, открыв новые возможности для этого общения.
Мэттью придумал обширную систему, которую он назвал "разработка схем". Были построены схемы школьных успехов, участия в общественной жизни и перемен настроения. Кривая, прослеживающая перемены его настроения за неделю, показывала диапазон от самой высокой категории "спокойствие" до самой низкой - "взрыв", и Мэттью испытывал удовольствие, получая заслуженную похвалу, когда ему удавалось всю неделю чувствовать себя стабильно и спокойно. Признание достижений, судя по всему, играло роль стимула.

По мере того как Мэттью расширял поле своей деятельности, стала необыкновенно важной потребность прогнозирования потенциальных огорчений. Мэттью разработал систему опережающих мер - "Что ему необходимо знать, чтобы быть "начеку"?" Он составлял длинные списки возможных проблем. Например, когда открывался летний лагерь, он стал беспокоиться о возможных укусах насекомых, пчелах, пауках и так далее. Он подумал, что его боязнь "потеряться" может снова вернуться. Он записал эти беспокойства и обдумал их до выезда в лагерь. Перед летней поездкой с родителями он готовился к страхам автомобильной катастрофы, боязни шума метро, высоких зданий. Огромные домашние задания и резкие команды персонала коттеджа также требовали быть "начеку", и он внес эти ситуации в свой список. Он также обдумывал физические факторы. Он знал, что будет огорчен, если у него заболит шея или он растянет связки на ноге, и тренировал себя на особую бдительность в таких случаях.
Ролевая игра стала приемом, важным для укрепления его способности справляться с новой ситуацией. Он разыгрывал свою реакцию в случаях, если сверстники в клубе будут его дразнить; он заранее готовился к долгой службе в церкви во время визита домой, на сеансах учился определить дорогу во все классы и в раздевалку в той школе, которую начал посещать.

Обсуждение
На последнем этапе работы Мэттью с помощью психотерапевта развил навыки копинга, которые позволили мальчику заметно расширить свою область безопасности. Был использован целый ряд поддерживающих техник, что улучшило функционирование Эго Мэттью.

Сигналы тревоги
Существенным отставанием в развитии, очевидным у детей с пограничными расстройствами, является их неспособ] гость переносить тревогу. Мэттью либо уходил из пугающего мира, либо паниковал. В период лечения он широко применял пробные действия, прогнозирование и ролевую игру, и все это помогало ему создать "систему предупреждения", систему сигнализации тревоги. Если в предварительно сконструированной ситуации он мог перенести возможные пугающие события, он был готов ко встрече с новым, незнакомым окружением. Росла его способность сопротивляться стрессу, при условии если ситуация была спрогно-зирована. Он начал использовать свои интеллектуальные способности, чтобы справляться с вызывающими страх ситуациями.

Построение способов защиты
Параллельно росту способности прогнозировать пугающие ситуации Мэттью начал разрабатывать планы защиты в этих ситуациях. Например, если он пугался каких-нибудь детей в новом классе, он мог пойти в кабинет директора. Эти новые способы откладывались в памяти и позволяли ему расширять свою безопасную область. Этот тип работы - справляться с задачами растущей независимости - имел свойство компульсивно-подобных защитных систем. Мэттью использовал свои растущие интеллектуальные способности для предварительного планирования и составления схем. Это впервые позволило ему адекватно справиться со своим окружением, и этому благоприятствовала его работа в курсе психотерапии.

Выводы
При работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, перед психотерапевтом возникают две важнейшие задачи. В первую очередь он должен найти эффективный способ создания либидозной (содержательной) связи. Со многими детьми, страдающими пограничным расстройством, это означает поиск метода приобщения к нарциссическому иллюзорному миру ребенка. (Кроме нашего рассказа о "мире мультфильмов" Мэттью, описание этого процесса будет дано и в следующей главе.) Установленный союз помог Мэттью перейти из своего нарцис-сического мира к катексису в реальности.
Вторая важная задача психотерапевта при работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, - помочь хрупкому Эго такого ребенка иметь дело с реальностью. Неустойчивость Эго означает, что психотерапевту придется столкнуться с прорывами импульсов, с нарушениями функций Эго (тестирование реальности), с чрезмерной зависимостью ребенка от психотерапевта и общей недостаточностью адекватных способов защиты. В этой главе описан целый ряд различных поддерживающих техник в лечении ребенка с пограничным расстройством, способствовавших развитию функционирования Эго и улучшению этого функционирования.
Важно понимать необходимость поддерживающей работы (а не "раскрывающей" психотерапии) в случае с ребенком, подобным Мэттью. Хотя многие из этих детей имеют "доступ" к своей инстинктивной жизни, выявление скрытого материала и его вербализация часто приводит к тяжелой регрессии. Для молодых врачей-практиков "раскрывающая" работа может быть очень соблазнительна, так как она обычно выявляет "хороший материал" (например, "сны о ракете" Мэттью). Однако большинство детей с пограничными расстройствами, с хрупкими ресурсами Эго не могут выносить взаимодействия со своей скрытой агрессивностью.
 
Примечания
1) В более поздней литературе по развитию новорожденных исследователи описывают возникающую очень рано активную связь с окружающей средой и объектами. Более подробно см. об этом в: Stern, Sander, 1980.
Литература: 
1.    Bettleheim В. (1971). The future of residential treatment. In: M. Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
2.    Chethik M. (1979). The borderline child. In: J. Nosphpitz (Ed.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. II (p. 305-321). New York: Basic Books.
3.    Chethik M. & Fast I. (1970). A function of fantasy in the borderline child. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
4.    Freud S. (1966). On Narcissism (Standard Ed., Vol. 14). London: Hogarth Press.
5.    Kernberg J. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.
6.    Mahler M. (1952). On childhood psychosis and schizophrenia, autistic and symbiotic psychosis. Psychoanalytic Study of the Child 7: 286-305.
7.    Mahler M. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press.
8.    Meissner W. W. (1978). Notes on some conceptual aspects of borderline personality. International Review of Psycho Analysis 5: 297-312.
9.    NoshpitzJ. (1971). The psychotherapist in residential treatment. In: M, Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
10.    Pine F. (1974). On the concept "borderline" in children: A clinical assay. Psychoanalytic Study of the Child 29: 341 -368.
11.    Settledge C. (1977). The psychoanalytic understanding of narcissistic and borderline personality disorders. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
12.    Stern D. & Sander L. (1980). New knowledge about the infant from current research: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181-198.