Хирш Матиас. Булимия

Хирш  Матиас, доктор медицины, психиатр, психоаналитик, групп-аналитик

Комментарий:Глава из книги М. Хирша «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела», Когито-Центр, 2018.

Аннотация

В статье представлено психоаналитическое понимание булимического цикла как отражение динамики взаимоотношений с внутренним объектом, характерной для пограничного расстройства личности.

Ключевые слова:булимия, анорексия, тело, мать, объект.

Часто девочки-подростки, страдающие анорексией, перестают бороться со своим весом, и хотя в этот момент общество должно бы вздохнуть с облегчением, они просто не знают, что на место анорексии приходит булимия: приступы обжорства и поглощения огромного количества еды с последующей принудительной рвотой. Масса тела играет относительно незначительную роль при булимии, она может оставаться в пределах нормы, или же быть чуть выше или ниже. Однако при булимии сохраняется дисморфофобная тревога стать слишком толстой, поэтому масса тела постоянно держится под контролем, но на другом уровне, чем при анорексии. Хотя при анорексии также встречаются приступы обжорства и рвоты, масса тела поддерживается на нижнем пороге.

В то время как последствия анорексического поведения невозможно не заметить, последовательность приступов обжорства и рвоты осуществляется втайне, будучи скрытой за незаметным социальным фасадом, так что симптомы могут сохраняться годами, не обращая на себя внимание, и сама пациентка может последовательно отрицать эти саморазрушительные вспышки. Именно это делает заболевание таким опасным: внешне кажется, будто все в порядке, будто нет необходимости лечить симптомы, т.е. обращаться за профессиональной помощью. Именно поэтому я предупреждаю анорексических пациенток и пациенток с избыточным весом настойчиво и немного язвительно не начинать провоцировать рвоту. Поскольку то, что кажется идеальным инструментом контроля над массой тела при возможности проглатывать огромное количество еды, оборачивается троянским конем, от которого уже невозможно избавиться. В то время как подросток с анорексией постоянно сражается с собственным весом, булимические пациентки переносят борьбу с «матерью» на другое поле: теперь питание воплощает одновременно желанный и вызывающий страх материнский объект. Девочка-подросток находит инструмент, при помощи которого она может не только контролировать вес, но и безраздельно властвовать над фантазийным материнским объектом в питании, проглатывая пищу и исторгая ее, создавая и уничтожая объект по собственной воле! Приступы обжорства вызываются состояниями напряжения, одиночества, чувством заброшенности и подавленности, но при этом становятся своего рода успешно сданными экзаменами в процессе развития идентичности. Прогресс в терапии также может провоцировать проявления симптома, и это классический пример негативной терапевтической реакции.

Обычно в начале булимического приступа питание еще воспринимается как нечто хорошее. Одна из моих пациенток, госпожа Зельбах, говорила: «Я без устали проглатывала здоровенный ореховый пирог, и мне было хорошо, меня не тошнило. Но потом я не выдержала, и мне снова пришлось согнуться над унитазом». Другая пациентка радовалась еде, в момент предвкушения она казалась лакомством, и каждый раз она надеялась контролировать поедание пищи, т.е. не пасть жертвой приступа безграничного обжорства. Поначалу кажется, что пища, «материнская субстанция» подлежит контролю как переходный объект, и поэтому (сначала) соответствует положительному субобъекту. Сама еда кажется вожделенной, пока она не обретает самостоятельность, и возникающая алчность к ее поглощению не выходит из-под контроля. Но как только пища проглочена, в буквальном смысле инкорпорирована, она начинает жить собственной жизнью: «Инородная пища становится сродни инородному объекту в сущности человека» (Borris, 1984, S. 320). Возникает угроза ассимиляции, слияния с дурным объектом, которая рождается из представления о том, что в процессе пищеварения пища неизбежно инфильтрирует тело и овладеет им. Собственное тело таким образом (и это то, от чего анорексичка бежит как черт от ладана) может слиться с матерью, стать с ней единым целым. После поглощения пищи тело содержит в себе плохое, но еще не стало плохим (Selvini-Palazzoli, 1982, S. 108), но когда всплывает страх инфильтрации посредством пищеварения, материнская субстанция немедленно просится наружу, она должна быть исторгнута. Одна пациентка Вилленберга (Willenberg, 1986a, S. 33) представляла себе, что бы случилось, если бы ей что-то помешало вызвать рвоту: «Тогда я просто сойду с ума и сделаю с собой что-нибудь!» Возникает потребность исторгнуть негативный объект (раньше его персонифицировали в качестве дьявола, которого нужно исторгнуть), интенсивно вырвать, пока само тело не стало плохим. Одна из моих пациенток рассказала о своей панике, когда однажды она не смогла вызвать рвоту. Она просто не знала, чем еще себе помочь, и вызвала скорую (действительно как триангулирующую, отцовскую третью силу, способную освободить от матери). Другую пациентку по той же причине охватила паника, и она позвонила своей матери…

Кстати, я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Материнская субстанция может переживаться как отравляющая, вторгающаяся в жизнь молодого человека, не только в его тело, но и, например, в жилище (варенье собственного приготовления и кабачковый пудинг!) или, как в следующем примере, в компьютер.

Госпожа Мейер-Пирсанти — пациентка, которая постоянно успокаивала себя посредством булимического симптома — получила по электронной почте письмо от своей матери, испытала ужас в тот момент, когда поняла, кто отправитель, и тут же выключила компьютер. Она три дня не включала его, как будто он заразился вирусом, который все разрушил. Потом она завела отдельную папку, куда складировала непрочитанные сообщения от матери, где они хранились, словно нераспечатанные письма в ящике стола. Ей казалось, что так эти письма безобидны. Ее отчим (который в этот момент хочет расстаться с матерью) написал ей, что мать стала совершенно истеричной из-за того, что дочь ей не отвечает. Тогда она испытала чувство вины и все же открыла последнее письмо от матери, чтобы обнаружить в нем жестокие упреки в том, что дочь ей не пишет и сколько она там еще будет учиться, сколько матери еще за нее платить и когда она наконец вернется домой. Действительно — чистый яд. Она не могла удалить письмо из страха, что это разозлит мать, которая и так больше или меньше всегда на нее зла.

Большинство булимических пациенток страдают от мощного чувства вины, выполнив последовательность «обжорства и рвоты», во-первых, потому, что они снова стали слабыми и могут испытывать чувство бессильной зависимости от симптома. (Это можно найти у каждого наркомана: с одной стороны, чувство всемогущества от доминирования над материнским объектом в образе наркотика, с другой стороны — бессилие от самой зависимости.) Во-вторых, на подсознательном уровне возникает чувство вины за то, что они убивают материнский объект посредством рвоты. Одна пациентка, Мелани Хубер, в начале терапии не видела ничего зазорного в том, чтобы избавляться от тревожащего через булимическую последовательность, она не испытывала ни чувства вины, ни стыда. Ввиду прогресса в терапии у нее развилось чувство вины, и ей было неловко за свою слабость. Вот ее переживания в отношении симптоматики, которые она однажды записала по моей просьбе.

Рвота

Раньше:

  • не реже одного раза в день;
  • радость похода в магазин, эйфория возникала уже на стадии планирования;
  • веселая еда, приятное чувство;
  • не думала о потраченных впустую деньгах и времени, которое могла бы использовать лучше;
  • чувство удовлетворения после, как под наркотиками;
  • не было плохих чувств, когда я висела над унитазом, за исключением того, чтобы быть застуканной мамой или папой;
  • уверена в себе, хорошо чувствовала себя на людях;
  • ослепительно выглядела, светилась от счастья и гордости;
  • гордость, потому что я могла быть худой, хотя ела.

Сегодня:

  • я не планирую; день в основном начинается с намерения: «Сегодня я этого не делаю!»;
  • уже в магазине я думаю: «Черт, ты этого совсем не хочешь!»;
  • угрызения совести во время еды, скорее стыдно;
  • сожаление о деньгах и впустую потраченном времени;
  • отвращение, когда я вишу над унитазом, чувствую себя вялой и физически истощенной;
  • после этого я недовольна, у меня истерика, я в депрессии;
  • выгляжу совершенно измотанной, не могу быть среди людей;
  • после этого всегда говорю себе: «Это был последний раз. Тебе это больше не понадобится. Это был последний раз!»

Можно сказать, что «раньше» было до терапии, а «сегодня» — это после двух лет комбинированной индивидуальной и групповой психотерапии. Заметнее всего изменение Супер-Эго и эго-идеала. Раньше это было рудиментарное Супер-Эго, на самом деле просто страх Супер-Эго «мамы и папы», едва запечатленный в психике. Сегодня: угрызения совести, а также постоянный диалог с новым, назойливым Супер-Эго. Эго-идеал раньше приносил радость и гордость за управляемость тела и пищи. Сегодня он порождает стыд, отвращение. Супер-Эго и эго-идеал, похоже, работают вместе, когда Мелани подавлена ??и «полностью истощена» после приступа обжорства и рвоты. Противопоставление, приведенное Мелани, также включает в себя восстановление стыда и отвращения в результате развития.

Симптом как образец пограничных отношений

Я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Один не слишком уже молодой человек выработал после девяти лет амбивалентных отношений представление о том, что ягодицы его девушки постоянно растут, становятся толще, это вызывало у него отвращение, и он избегал всяческого физического контакта с ней. Когда он наконец решился расстаться с ней и сообщил ей о своем решении, они оба расплакались, упали друг другу в объятия и впервые за долгие годы у них случился удовлетворяющий обоих секс, и он был крайне удивлен тем, что ее ягодицы на самом деле совершенно нормального размера…

«Булимия без булимии»

На самом деле «нормальный» цикл: покупка еды (которая тоже может поглощать много денег в длительной перспективе), готовка (в том случае если холодные равиоли не поедаются прямо из пакета), поглощение, рвота. Но есть и такое булимическое поведение, при котором этот цикл сокращается. У госпожи Мейер-Пирсанти была стадия, когда она покупала продукты, готовила себе, а потом сразу же выбрасывала еду в мусор, «без обходного пути сквозь тело», как она это описывала.

Юная пациентка рассказывает, что ей было очень плохо. Постоянные рецидивы, она почти не ест, ее рвет и ей даже приходится принимать слабительное. По вечерам она плачет в постели и не знает почему. В клинике она испытывала на себе давление, которое она ненавидела, но при этом хотя бы с едой дела шли получше. Она покупает еду, кладет ее в холодильник, потом испытывает страх перед приступом обжорства, выбрасывает еду в мусор, но потом нужно что-то положить в холодильник, и она снова идет в магазин, а потом снова выбрасывает еду. «Я боюсь упаковки мюсли, потому что могу съесть ее целиком». Я отвечаю, что это звучит, будто пачка мюсли может съест ее. «Да, что эта пачка возьмет надо мной власть», — отвечает она. Я думаю о сказке про переливающуюся через край кашу («Горшочек, не вари!»), которая распространяется чудовищным образом и не поддается контролю. Тогда она говорит, что горячая еда содержит больше калорий, т.е. она знает, что это неправда, но верит в это и не ест горячего. Горячее означает жизнь, холодное — смерть. Матери охотно готовят горячее, когда они хотят сделать ребенку что-то хорошее, они готовят и не ставят на стол ничего холодного. «Я и сегодня не могу отказаться, если мне предлагают горячее, но я потом все возвращаю назад», — говорит она, т.е. ее рвет. Она не может отказать матери, ведь мать желает ей только хорошего. Иначе мать будет переживать, что ее дочь опять ничего не ела. Она способна провести границу между собой и отцом: когда он приглашает ее на завтрак, она может отказать ему. Тогда отец идет завтракать с ее сестрой, без нее.

Тут речь идет не только о еде, выбраны могут быть и другие объекты, которые соответствуют амбивалентной материнской субстанции, необходимой и внушающей страх.

Хенрике Зассе, пациентка с тяжелым расстройством пищевого поведения (крайне недостаточная масса тела и почти ежедневные приступы обжорства с последующей рвотой) работает в клинике, она из кожи вон лезет, чтобы работать в ночную смену, чтобы не работать одной, а после них сразу идет в город, чтобы купить «штучки» (Teile — так на Рейне называют куски пирога), т.е. одежду, которая ей совсем не нужна. У нее 46 пар обуви, которую она почти никогда не надевает. То, что она покупает, поначалу кажется ей очень красивым, но уже на кассе она жалеет об этом, и одежда ей больше не нравится, но уже слишком поздно. После этого ее мучат угрызения совести. Ее успокаивает только одна мысль: «Ты работаешь так много, ты и так редко себе что-то позволяешь!» Ночные смены — это груз, она покупает себе одежду и обувь, чтобы освободиться от него, как ей кажется. Но при этом ей просто нужно меньше смен, т.е. ей нужно и то и другое: смены, чтобы не оставаться наедине с собой, и одежда (как пища), чтобы заполнить пустоту.

Пища, мать, тело

То, как пища, мать и собственное тело сближаются в фантазии, они совпадают и могут друг друга замещать, демонстрирует следующий пример.

Госпожа Мейер-Пирсанти рассказывает, что когда она остается одна, она почти не ест (одно яблоко и одну булочку, слегка смазанную маслом, в день). Когда она проводит время со своим партнером, она, похоже, питается нормально. На выходных она испекла пирог, а ее молодой человек пригласил знакомую в гости. Пирог вышел не очень, не получился пышным, идеальным. Тогда она потеряла контроль над собой и раскрошила пирог кухонным ножом. Потом она до крови расцарапала себе ноги, бедра и низ живота. В группе, где она об этом рассказывает, она сама проводит параллель с матерью, которая била ее «до крови», когда та допускала ошибку (была «неидеальной»). Настоящий тоталитарный режим. Пирог стал ошибкой: пища (пирог), тело, мать и ребенок слились воедино. Ее партнер оказался беспомощным и заставил ее обратиться в клинику. Госпожа Мейер-Пирсанти оставила сообщение на моем автоответчике: «Я ложусь в больницу на три месяца, потом дам о себе знать». Она действительно дала о себе знать, но прервала терапию с ненавистью в материнском переносе, поскольку нашла себе новую хорошую мать. Она засыпала меня многочисленными жесткими упреками о том, как я все неправильно понял и неправильно делал, и я смог только ответить: «Хорошо, что вы смогли сказать мне это лично...» Не слишком удачный исход терапии.

Часто приступы обжорства и рвоты возникают в связи с предстоящими или прошедшими сессиями. Одна из моих первых пациенток с булимией, примерно 30 лет назад, была нетипичным образом девушкой около 30, которая страдала от ювенильного диабета. В таких случаях расстройство пищевого поведения очень сказывается на сахаре в крови, который естественным образом сложно поддерживать на постоянном уровне и контролировать в «последовательности гиперфагии-рвоты» (Willenberg, 1989).

На первом диагностическом интервью пациентка была в состоянии, что называется, раскрыться, и мне показалось, что мне удалось наладить контакт с травмированным ребенком в ней. Мои слова вызвали положительный резонанс, и она отвечала так, что я опять же чувствовал себя верно понятым. Слезы пациентки можно было понимать как слезы траура по детству, которое было омрачено плохими отношениями в семье. Мы договорились о втором интервью, пациентка пришла, но была очень спокойна и сдержанна, практически холодна. Она сказала, что сразу после первой сессии пошла в кафе «Маусхаген» напротив, заказала два куска торта со сливками и проглотила их. Дома ее вырвало, и после этого у нее было много проблем с сахаром в крови. Она хотела сказать мне, что больше не придет и пришла на второе интервью только из чувства долга.

В группе госпожи Зассе одного алкоголизированного пациента отправили обратно домой. Это очень впечатлило госпожу Зассе, она все свалила на себя и испытала чувство вины, поскольку перед терапией у нее часто случались приступы переедания. То же было и за день до этого, перед групповой сессией. В тот день она уже предполагала, что с ней случится перед индивидуальной сессией: она съела булочку, желание вырвать было почти непреодолимым, это была настоящая борьба, которую она «проиграла в районе полудня»… т.е. ее все же вырвало. Незадолго до сессии она съела еще булочку и, к счастью, оставила ее при себе.

Понятно, что в ходе переноса в течение короткого или долгого времени терапия, или терапевт, или определенная сессия переживаются как угрожающие, поглощающие, вторгающиеся. Булимический цикл перед сессией магическим образом держит образ матери «в узде», рвота после сессии призвана исторгнуть «пищу терапии», даже если она была «хорошей», как у пациентки с диабетом, поскольку «хороший» значит приглашение или требование освободиться от плохой матери, что в силу амбивалентного отношения к объекту кажется опасным. Эта динамика соответствует терапевтической реакции (ср.: Hirsch, 2001), отвечающей усилением симптоматики на «хорошую» сессию, чтобы не слишком удаляться от материнского объекта.

Annotation

The article presents a psychoanalytic understanding of the bulimic cycle as a reflection of the dynamics of relationships with the internal object which is characteristic of borderline personality disorder.

Keywords:bulimia, anorexia nervosa, body, mother, object.

Литература: 

  1. Borris H. The problem of anorexia nervosa // International Journal of Psychoanalysis, №65, P.315-322, 1984.
  2. Hirsch M. Negative theraptische Reaktion aherapien nicht helfen – Zur Psychodynamik der «negative therapeutischen Reaktion». Stutgart: Pfeiffer-Klett-Cotta, 2001.
  3. Selvini-Palazzoli M. Magersucht. Stutgart: Klett, 1982.
  4. Willenberg H. Die Polaritat von Selbsterhaltung und Desruktion. Das Symptom des willkurlichen Erbrechens unter dem Aspekt des Todestriebes // Forum Psychoanal. №2. S. 28-43.  1986a
  5. Willenber H. «Mit Leib und Seel; und Mund und Handen». Der Umgang mit der Nahrung, dem Korper ind seinen Funktionen bie Patienten mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa // M. Hirsch (Hrsg.) Der eigene Korper als Objekt. Zur Psychdynamik selbstdestruktiven Koperagierens. Berlin-Heidelberg: Springer; Neuaufl. Gieben: Psychsozial-Verlag, 1989.

Этический кодекс

Общества психоаналитической психотерапии


Введение

Общество психоаналитической психотерапии (ОПП) разработало данный Этический кодекс, чтобы определить этические стандарты работы психоаналитического психотерапевта в сферах психотерапевтической практики, обучения психотерапии и исследовательской деятельности. Данный кодекс имеет своей целью информировать психотерапевтов и обучающихся психотерапии студентов (далее студентов) о необходимости следования профессиональной этике и предупредить членов ОПП об опасности отклонений от стандартов профессионального поведения.

Психоаналитическая психотерапия представляет собой метод лечения взрослых людей, детей и подростков, страдающих от эмоциональных нарушений и психических расстройств, с целью ослабления психического страдания и содействия их развитию и благополучию. Разработанные принципы и стандарты профессиональной этики являются общей системой правил, определяющей обязательства психотерапевта перед пациентами, их родителями или опекунами (когда пациентом является ребенок или подросток), студентами, коллегами и общественностью в целом. Этические нормы, которые содержит данный кодекс, предполагают обязательство со стороны психотерапевта действовать в соответствии с этикой психотерапии на протяжении всей своей профессиональной деятельности и способствовать этичному поведению своих коллег и студентов.

Данный кодекс создает общую основу для решения этических проблем. Ни одно из правил этики не может быть общим и отвечающим на все этические вопросы, возникающие в психотерапевтической практике, образовательной и исследовательской деятельности. Знание членами ОПП Этического кодекса должно позволять им самостоятельно определять, какие части кодекса применимы к той или иной конкретной ситуации и учитывать любые возможные противоречия между различными аспектами профессиональной деятельности.

Ответственность, взвешенность суждений и честность психотерапевта – необходимые условия реализации профессиональной этики в сфере психоаналитической психотерапии. Постоянная самопроверка и рефлексия психотерапевта, а также обращение за супервизией и консультациями к коллегам при возникновении трудностей и этических дилемм обеспечивают надежные условия как для пациента, так и для самого психотерапевта.

На данный момент Этический кодекс ОПП принят Секцией психоаналитической психотерапии взрослых, следовательно, все члены Секции психоаналитической психотерапии взрослых берут на себя обязательство действовать в соответствии с принципами и стандартами данного кодекса. Предполагается, что со временем Этический кодекс будет доработан с учетом особенностей клинической практики других секций ОПП и принят всеми секциями ОПП.

Принципы профессиональной этики

I. Профессиональная компетентность.Психотерапевт должен оказывать только профессионально компетентную помощь и осознавать пределы собственной компетентности. Психотерапевту следует прилагать усилия, чтобы обогащать свои знания и совершенствовать практические навыки. Жизненные стрессы и болезни психотерапевта, ослабляющие его профессиональную компетентность, должны быть им своевременно осознаны; в связи с ними должны быть предприняты соответствующие меры. Следует воздерживаться от оказания профессиональных услуг, когда актуальное состояние психотерапевта может оказать негативное влияние на терапевтический процесс.

II. Уважение личности и отсутствие дискриминации.Психотерапевт должен осознавать собственные ценности и убеждения, и не навязывать их пациентам. Психотерапевту следует оказывать психотерапевтическую помощь пациентам, а также способствовать профессиональному развитию студентов и коллег, с уважением и заботой. Дискриминация на основании возраста, нетрудоспособности, национальной или религиозной принадлежности, пола, сексуальной ориентации или социально-экономического положения, а также на других основаниях - противоречит этике психотерапии.

III. Информированное согласие.Терапевтические отношения между пациентом и психотерапевтом основываются на доверии и информированном согласии. В ходе первичных интервью пациентов следует проинформировать об особенностях психоаналитической психотерапии и других видах помощи. Психотерапевт должен в тактичной форме достичь согласия с пациентом по поводу времени встреч, оплаты и других правил и обязательств. Если пациентом является ребенок, то, принимая во внимание его возраст, необходимо достигнуть дополнительных соглашений с родителями или опекунами.

IV. Конфиденциальность. Конфиденциальность информации, раскрытой пациентом в общении с психотерапевтом, является основным правом пациента и неотъемлемой частью эффективной психотерапии и исследовательской деятельности. Психотерапевт должен предпринять все необходимые меры, чтобы не нарушить права пациента (в том числе бывшего) на конфиденциальность. Психотерапевт не имеет права обсуждать полученную от пациента информацию вне рамок терапевтического, консультативного, супервизорского и образовательного контекста. Если психотерапевт использует материал случая в обсуждениях с коллегами с консультативными, образовательными или научными целями, данные о личности и жизни пациента должны быть существенно изменены для того, чтобы пациент не мог быть узнан. При презентации случая в письменной форме следует получить разрешение пациента посредством открытого обсуждения целей такой презентации, ее пользы для пациента и вероятности быть узнанным; при этом пациента следует проинформировать о праве на отказ.

V. Честность. Честность лежит в основе терапевтических отношений в психоаналитической психотерапии. Осознавая сложности человеческого общения и терапевтических отношений, психотерапевт должен взаимодействовать с пациентами и их семьями (в случае, когда пациентом является ребенок или подросток), студентами и коллегами честно и достаточно открыто.

VI. Запрет на эксплуатацию пациента. В связи с тем, что пациент достаточно уязвим в неравных отношениях с психотерапевтом, психотерапевт не должен каким-либо образом эксплуатировать пациента и членов его семьи. Психотерапевт должен избегать двойных отношений с пациентами. Сексуальные отношения между психотерапевтом и пациентом или членами семьи последнего являются грубым нарушением профессиональной этики. 

VII. Научные обязательства. Психотерапевту следует способствовать развитию научных и клинических знаний и повышению образовательного уровня студентов и коллег. Исследования следует проводить в соответствии с принципами клинического и научного исследования. При проведении исследований особую осторожность следует соблюдать при использовании клинического материала. Данные предосторожности касаются соблюдения прав пациента на конфиденциальность и сведения к минимуму возможности вреда пациенту.

VIII. Охрана профессионального сообщества и общества в целом от некомпетентности. Психотерапевту следует постоянно оценивать свою способность к осуществлению профессиональной деятельности, прибегать к консультациям коллег в ситуации серьезных сомнений и затруднений и давать обратную связь относительно состояния и способностей к профессиональной деятельности своих коллег. Информация о неэтичном поведении члена ОПП должна быть подана в Комитет по этике.

IX. Социальная ответственность. Психотерапевту следует осуществлять профессиональную деятельность в соответствии с законами, которые действуют в интересах пациента и общественного блага в целом.

 

Стандарты профессиональной этики

Общество психоаналитической психотерапии признает всю сложность отношений психотерапевта и пациента, а также противоречивые ожидания относительно психотерапевтической помощи в современном обществе. Кроме того, эта сложность возрастает, когда пациентом является ребенок и его родители или опекуны оказываются в некоторой степени вовлеченными в терапевтический процесс. Для реализации вышеприведенных принципов были созданы нижеприведенные стандарты, которые могут служить в качестве руководства к действию. Стандарты демонстрируют формы профессионального взаимодействия и практики, которые приняты большинством психотерапевтов как проверенные временем и морально соответствующие их профессиональной деятельности.

I. Профессиональная компетентность

1. Психотерапевт должен заниматься практикой, которая не выходит за пределы его компетентности, то есть практикой, основанной на полученном образовании, специальной подготовке и профессиональном опыте. Психотерапевту следует стремиться приобретать новые знания и навыки, необходимые в работе с различными категориями пациентов. Постоянная самопроверка и рефлексия психотерапевта, а также обращение за супервизией и консультациями к коллегам при возникновении трудностей является важной частью профессионального развития.

2. Следует придерживаться обоснованных теоретических принципов и техник, а также использовать возможность обмена знаниями и консультаций с другими специалистами – с психоаналитиками, психотерапевтами и специалистами смежных направлений.

3. Психотерапевт должен постоянно отслеживать уровень собственной профессиональной компетентности и, когда это необходимо, предпринимать шаги по ее повышению. Психотерапевт должен стремиться получать обратную связь от своих коллег, которая бы позволяла регулярно оценивать уровень собственной профессиональной компетентности.

4. Психотерапевт должен воздерживаться от оказания профессиональных услуг в тех случаях, когда в силу каких-либо причин (например, жизненных обстоятельств или проблем со здоровьем) существует вероятность нанесения вреда пациентам. В данных обстоятельствах психотерапевту следует обратиться за консультацией к коллегам или врачам для определения способности к осуществлению работы и предпринять адекватные меры для исправления нарушений в своей способности к психотерапевтической деятельности.

5. Неотъемлемой частью профессионализма в области психотерапии является следование профессиональной этике. Знание членами ОПП Этического кодекса должно позволять им самостоятельно определять, какие части кодекса применимы к той или иной конкретной ситуации и учитывать любые возможные противоречия между различными аспектами профессиональной деятельности.
В случае сомнения в том, является ли какая-либо потенциальная или действительная ситуация нарушением профессиональной этики, следует проконсультироваться с компетентным психотерапевтом, разбирающимся в вопросах профессиональной этики или обратиться за консультацией в Комитет по этике.

II. Уважение личности и отсутствие дискриминации

1. Психотерапевт должен стремиться осознавать собственные ценности, установки и стереотипы и с уважением относиться к личным ценностям, а также культуральным особенностям пациентов.

2. Психотерапевт не должен допускать дискриминацию пациентов по полу, возрасту, состоянию здоровья, национальной и религиозной принадлежности, сексуальной ориентации и социально-экономическому статусу.

3. Психотерапевту рекомендуется отказаться от участия в социальных и политических движениях, дискриминирующих людей по полу, национальной и религиозной принадлежности, состоянию здоровья, сексуальной ориентации и социально-экономическому положению.

III. Взаимность и информированное согласие

1. Психоаналитическая психотерапия осуществляется на добровольной основе посредством обоюдного соглашения («психотерапевтический контракт») между психотерапевтом и пациентом, а также родителями или опекунами - в случае, если пациентом является ребенок. Условия прохождения психотерапии должны быть ясны пациенту до начала психотерапии; любое их изменение должно обсуждаться с пациентом.

2. В ходе первичных консультаций пациента следует проинформировать об особенностях психоаналитической психотерапии и возможных альтернативных видах помощи. Информация относительно процесса психотерапии и обещания касательно ее результатов должны быть взвешенными, не вселяющими неоправданных надежд.

3. Психотерапевт должен устанавливать и сохранять ясные границы терапевтических отношений. Все аспекты психотерапевтического контракта следует обсуждать с пациентами в ходе первичных консультаций. Политика психотерапевта относительно оплаты пропущенных сеансов должна быть осознана пациентом до того, как нужно будет оплачивать пропущенный сеанс. В случаях, когда оплата производится третьей стороной, этот аспект также должен быть обсужден с пациентом. Если пациентом является ребенок, то вопрос о пропущенных сеансах должен быть обсужден как с родителями или опекунами, так и самим ребенком, если его возраст и состояние позволяет это сделать.

4. Психотерапевту не следует в одностороннем порядке прекращать психотерапию без специального обсуждения такого решения с пациентом или, если пациент несовершеннолетний, - с его родителями или опекунами. Психотерапевту следует информировать пациента о существующих возможностях помощи после завершения психотерапии.

IV. Конфиденциальность

1. Психотерапевт должен уважать личные права пациента и избегать не оправданного разглашения конфиденциальной информации. Требование к сохранению сведений о личной жизни пациентов в тайне перестает действовать только в тех случаях, когда нарушение конфиденциальности может помочь предотвратить явный вред пациенту, психотерапевту или другим людям, или когда существуют юридически обоснованные обстоятельства, предписывающие раскрытие конфиденциальной информации.

2. Психотерапевту не следует делиться конфиденциальной информацией о пациентах с третьими лицами, не имеющими прямого отношения к психотерапии, без согласия на то пациента или родителей (опекунов) несовершеннолетнего пациента. Нарушением конфиденциальности не будет обсуждение информации с супервизором, а также коллегой или смежным специалистом, который выступает в качестве консультанта.

3. Если пациентом является ребенок, психотерапевт должен также стремиться сохранять конфиденциальность по отношению к пациенту в те моменты, когда он информирует родителей (опекунов) о процессе психотерапии. Степень сохранения конфиденциальности зависит от возраста ребенка и клинической ситуации.

4. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы условия хранения записей работы с пациентами исключали вероятность нарушения конфиденциальности пациентов.

5. Если психотерапевт использует конфиденциальный материал случая для клинической презентации, либо обсуждает случай с коллегами в консультативных, научных или образовательных целях, материал случая должен быть изменен таким образом, чтобы исключить возможность идентифицировать пациента. При этом супервизоры, консультанты и студенты, участвующие в обсуждении материала случая, должны соблюдать правило конфиденциальности.

6. При презентации клинического материала в письменной форме следует получить разрешение пациента посредством открытого обсуждения целей презентации, а также ее выгоды и потенциального риска для пациента, при этом пациента следует проинформировать о праве на отказ. В случае несовершеннолетнего пациента возможность презентации случая должна обсуждаться с родителями (опекунами) пациента, а если позволяет возраст и состояние - и с самим пациентом.

V. Честность

1. Психотерапевту и студенту следует честно и открыто отвечать на вопросы пациентов о профессиональной подготовке и практическом опыте. Психотерапевт должен корректно называть свою специальность, обозначать квалификацию и предлагаемые услуги. Психоаналитическим психотерапевтом может называть себя врач или психолог, успешно завершивший обучение по психоаналитической психотерапии согласно образовательным стандартам в данной области. При проведении психоаналитической психотерапии студентом пациенты и/или родители (опекуны) несовершеннолетнего пациента должны быть проинформированы им о том, что в данный момент психотерапевт проходит обучение и супервизию.

2. Психотерапевту следует открыто обсудить с будущим пациентом (родителями или опекунами несовершеннолетнего пациента) выгоды, требования и условия психоаналитической психотерапии. Психотерапевту не следует вводить в заблуждение пациентов (родителей или опекунов несовершеннолетних пациентов), а также общественность посредством заведомо неверных утверждений относительно предлагаемого вида помощи.

VI. Запрет на эксплуатацию пациента

1. Баланс власти и влияния в отношениях между психотерапевтом и пациентом неравен, поэтому психотерапевт должен осознавать свою роль и ответственность во взаимодействии с пациентами и стремиться использовать особенности терапевтических отношений в интересах пациентов.

2. Психотерапевт должен избегать двойных отношений (финансовых, деловых и личных) с пациентами. Психотерапевту также следует оценивать потенциальное влияние любых предшествующих и перекрывающихся отношений на оказание помощи пациентам.

3. Сексуальные отношения между психотерапевтом и пациентом (бывшим пациентом), родителями (опекунами) несовершеннолетнего пациента или членами его семьи, независимо от того, кем они инициированы, являются грубым нарушением профессиональной этики. Установление личных или интимных отношений и брак между психотерапевтом и пациентом или родителем (опекуном) пациента детского или подросткового возраста возможен не ранее чем через 3 года после завершения терапевтических отношений.

4. Физические прикосновения, за исключением рукопожатия, также не приветствуются в рамках психоаналитической психотерапии. Если прикосновения имеют место, независимо от того, с чьей стороны - пациента или психотерапевта - это тревожный сигнал для психотерапевта. В этом случае необходимо задуматься об опасности данной ситуации для терапевтического процесса и обратиться за консультацией к супервизору или коллеге. Если пациентом является ребенок, не достигший подросткового возраста, прикосновения между психотерапевтом и пациентом могут иметь место в ходе игры. Если ребенок проявляет разрушительные действия или его поведение выходит из под контроля, его следует сдержать. Психотерапевт должен быть внимательным к тем многочисленным смыслам, которые может нести для ребенка физической контакт. Может оказаться полезным обсуждение таких ситуаций с родителями или опекунами. В случае, если ситуация вызывает беспокойство, психотерапевту следует обратиться за консультацией.

5. Психотерапевт не должен участвовать в каких-либо финансовых отношениях с пациентом, а также с родителями (опекунами) несовершеннолетнего пациента, за исключением оплаты консультативных или психотерапевтических услуг. Также неэтично использовать информацию, предоставленную пациентом или родителями (опекунами), с целью получения финансовой или другой личной выгоды.

6. Льготная оплата психотерапевтических сеансов никоим образом не дает права на снижение профессиональных и этических требований к психотерапевтической работе.

7. Психотерапевт не должен использовать свой профессиональный статус или руководящий пост в организации для какой-либо эксплуатации пациентов, членов их семей и студентов. Отношения психотерапевта и пациента не могут совмещаться с отношениями преподаватель-студент и супервизор-супервизируемый. В ходе психотерапии следует избегать каких-либо других отношений с пациентами, а профессиональный контакт вне терапевтической ситуации должен быть сведен к минимуму.

VII. Научные обязательства

1. Психотерапевту следует соблюдать меры предосторожности в использовании клинического материала, соблюдая право пациента на тайну его личной жизни. В случаях, когда пациентом является ребенок, право на конфиденциальность распространяется также на родителей (опекунов). Особенно осторожно следует относиться к использованию материала пациентов, проходящих психотерапию в текущий момент.

2. Неэтично использовать фальсифицированные материалы в публичных презентациях или публикациях. Психотерапевту следует быть осторожным при изменении клинического материала, чтобы не ввести в заблуждение коллег и не фальсифицировать факты клинической действительности и свои выводы. Вместе с тем, клинические данные должны быть изменены настолько, чтобы идентификация пациента была невозможна.

VIII. Охрана профессионального сообщества и общества в целом от некомпетентности

1. Психотерапевту следует обращаться за консультацией к супервизору или другим коллегам в случаях, когда в терапевтическом процессе возникают серьезные трудности.

2. Если пациент, родители (опекуны) пациента или коллеги психотерапевта считают, что последнему требуется консультация, то это мнение должно быть принято психотерапевтом к сведению и с уважением рассмотрено.

3. Этично консультировать пациента другого психотерапевта или смежного специалиста, если пациент нуждается в такой консультации. Психотерапевт должен воздерживаться от необоснованных комментариев, которые могут повредить репутации коллеги. Вместе с тем, психотерапевт должен признавать право пациента узнать мнение другого специалиста и получить соответствующую его состоянию помощь. Психотерапевт может корректно высказать свое мнение относительно характера существующих отношений и того, в какой степени оказываемая помощь соответствует потребностям и состоянию пациента.

4. Если у психотерапевта есть основания полагать, что другой психотерапевт, являющийся членом ОПП, нарушает профессиональную этику, он может попытаться прояснить ситуацию посредством личного обсуждения с этим психотерапевтом или прибегнуть к консультациям с другими коллегами. Если это не приводит к разрешению проблемы или если имеет место явное нарушение профессиональной этики, психотерапевт должен сообщить о факте нарушения в Комитет по этике ОПП.

5. В случаях, когда психотерапевт понимает, что пациент может нанести серьезный физический вред себе, психотерапевту или третьему лицу, он должен предпринять необходимые меры по предотвращению этого, т.е. в случае необходимости может нарушить конфиденциальность пациента, но только до той степени, в какой это необходимо для предотвращения вреда.

6. Если пациентом является ребенок и психотерапевт узнает о факте нанесения серьезного вреда пациенту или сталкивается с потенциальной возможностью таких действий, психотерапевт должен предпринять необходимые меры. В данных обстоятельствах нарушение конфиденциальности должно быть сведено к минимуму, необходимому для предотвращения опасности для ребенка. В случае вскрытия факта физического или сексуального насилия психотерапевт должен проинформировать об этом родителей (опекунов) пациента.

IX. Социальная ответственность

1. Психотерапевту следует соблюдать право пациента на конфиденциальность во всех смыслах: правовом, гражданском, административном. Он должен позаботиться о том, чтобы записи о работе с пациентами не могли попасть в руки посторонних лиц, а также соблюдать все этические правила сохранения тайны частной жизни.

2. Психотерапевту следует поддерживать законы и социальную политику, которые действуют в интересах пациентов и содействуют психическому здоровью в обществе.

3. Психотерапевту следует вкладывать свое время и способности (при необходимости даже при отсутствии денежного вознаграждения) в клиническую, консультативную и образовательную деятельность, имеющую своей целью увеличение профессионализма в сфере психического здоровья и улучшение качества жизни людей.

 

Обеспечение принципов и стандартов профессиональной этики

Комитет по этике является органом, призванным обеспечивать защиту интересов пациента и психотерапевта, а также объективное рассмотрение жалоб на неэтичное поведение членов ОПП.


Комитет по этике

А. Структура и назначение.Комитет по этике состоит из пяти человек, которые должны быть действительными членами ОПП. Принятие решения о членстве в Комитете по этике и выбор его председателя осуществляются общим собранием или, по необходимости, Правлением ОПП. Каждый член Комитета по этике работает в течение двух лет. В случае временного освобождения от функций члена Комитета по этике его может временно заменить другой человек. По мере того, как необходимость в замене члена Комитета по этике отпадает, он возобновляет свою деятельность.

Б. Обязанности. Комитет по этике призван:

1. Отвечать за организацию изучения членами ОПП и студентами «Принципов и стандартов профессиональной этики» и обсуждение приложения этических стандартов к конкретным ситуациям.

2. Заниматься дальнейшей разработкой стандартов профессиональной этики и рекомендовать принятие новых дополнений или изменений в Этический кодекс ОПП.

3. В соответствии с приведенными ниже процедурами рассматривать и принимать решения касательно жалоб на неэтичное поведение членов ОПП. В результате рассмотрения жалобы Комитет по этике: (а) вырабатывает рекомендации относительно урегулирования конфликта и преодоления этической проблемы; (б) принимает свое решение относительно возможности членства данного психотерапевта в ОПП.

 

Процедура рассмотрения жалоб

А. Подача и первоначальная реакция на жалобу

Жалобы на нарушение профессиональной этики членами ОПП должны направляться непосредственно в Комитет по этике. Комитет по этике должен предоставить любому жалующемуся Этический кодекс ОПП. Подавший жалобу также должен быть проинформирован о том, что любая жалоба подается в письменной форме, подписывается им и предполагает идентификацию психотерапевта (далее ответчик), в отношении которого подана жалоба. В жалобе должны быть четко описаны факты и обстоятельства неэтичного поведения, и, если это возможно, указаны принципы, которые были нарушены. Подача жалобы предполагает согласие подавшего ее лица на использование информации и других материалов, представленных для рассмотрения.


Б. Сообщение ответчику

Затем Комитет по этике должен сообщить психотерапевту о жалобе на неэтичное поведение в его адрес, предоставив ему копию жалобы и другие материалы, предоставленные подавшим жалобу, а также описание процедуры рассмотрения жалоб на неэтичное поведение.


В. Определение того, заслуживает ли жалоба специального расследования

Комитету по этике необходимо определить, заслуживает ли жалоба специального рассмотрения. Если жалоба отклонена, то жалующийся и ответчик должны быть уведомлены об этом. Если жалоба требует дальнейшего рассмотрения согласно формальной процедуре, ответчик также должен быть уведомлен об этом, и ему должно быть предоставлено право быть выслушанным. Ответчику также предоставляются следующие права:

  1. возможность иметь полную осведомленность относительно содержания жалобы;
  2. право рассмотрения случая, право на проверку и сравнение фактов;
  3. уведомление не менее чем за 10 дней о дате, месте и времени рассмотрения случая.
  4. право делать записи во время процесса рассмотрения случая;
  5. право на получение окончательного решения Правления ОПП и/или рекомендаций Комитета по этике в письменном виде, включающих обоснованные причины решения.


Г. Решение Комитета по этике

После полного и беспристрастного рассмотрения жалобы и всех имеющихся данных, представленных на слушании, Комитет по этике должен придти к окончательному решению. Таким решениями могут быть:

(а) Принятие неформальных (коррекционных) мер для решения проблемы.

(б) Временное исключение из ОПП сроком от года до трех лет.

(в) Полное исключение из ОПП.


Д. Дальнейшие действия Комитета по этике и утверждение решения

Председатель или представитель Комитета по этике представляет резюме рассмотренного случая, включающее основания принятого решения, на Правлении ОПП.

Если Правление ОПП большинством голосов утверждает решение Комитета по этике, оно становится окончательным. Правление ОПП может принять решение Комитета по этике как решение ОПП, либо принять собственное решение по поводу рассматриваемого случая.

После рассмотрения случая на Правлении президент или член Правления ОПП ставит в известность ответчика и жалующегося относительно принятого решения; ответчику предоставляется копия резюме.

Правление ОПП может решить вернуть материалы назад в Комитет по этике для дальнейшего рассмотрения, обозначив особо важные вопросы для дополнительного обсуждения. В данном случае обе заинтересованные стороны уведомляются о решении Правления ОПП.

 

Конфиденциальность и открытость

Вся информация и записи, касающиеся обвинения в неэтичном поведении, результаты рассмотрения и достигнутые решения должны сохраняться в условиях конфиденциальности. Раскрытие информации возможно в следующих случаях:

А. Информация может быть открыта Правлению ОПП и привлекаемым в ходе рассмотрения жалобы консультантам для вынесения собственного суждения.

Б. Если решением Правления ОПП является временное или полное исключение ответчика из ОПП - оно будет представлено с включением его имени на общем собрании ОПП и в протоколе собрания, который распространяется среди всех членов ОПП. В случае снятия обвинения решение, по требованию ответчика, также может быть представлено на общем собрании ОПП и в протоколе собрания.

В. Комитет по этике может, при необходимости, раскрыть данные жалобы на неэтичное поведение государственным органам права.

Г. Председатель Комитета по этике или Президент ОПП может сообщить о факте неэтичного поведения конкретным лицам и организациям, если такие шаги необходимы для охраны общественности от некомпетентности.