Голдсмит  Гари, доктор медицины, преподаватель Психоаналитического института Новой Англии, клинический руководитель по психиатрии в Гарвардской медицинской школе, основатель и директор Психиатрической службы на русском языке при Медицинском центре в Бостоне, тренинг-аналитик Международной психоаналитической ассоциации для стран Восточной Европы

Аннотация

В статье описываются две основные модели в лечении пациентов с нарциссическим расстройством личности – подходы Кохута и Кернберга. Особое внимание уделено вкладу обоих авторов, а также критическим замечаниям касательно разработанной ими техники лечения нарциссических расстройств.

Ключевые слова: психология самости, расстройство личности, нарциссизм, эмпатия, объектные отношения.

«Приучи себя быть внимательным к тому, что говорит 
другой, и вникни сколько можешь в душу говорящего». 
Марк Аврелий, Размышления

Термин «нарциссизм» весьма проблематичен в психоаналитической литературе. Это вызывает разногласия и дискуссии среди многих практикующих аналитиков, поскольку он отсылает то к диагностике, то к черте характера, то к специфической динамике или линии психологического развития. В своих комментариях сегодня я ограничусь в основном вопросами лечения пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами, понимая, что в этой области разногласий не меньше. Совместимы ли все эти разнообразные подходы к лечению (и соответствующие им теоретические модели)? Как мы выбираем среди них? Я попытаюсь сегодня описать две модели, которым в литературе последних 30 – 40 лет уделялось наибольшее внимание. Этим не будут охвачены все подходы, и многие вопросы останутся нерешенными. Я не буду принимать ничью сторону в споре между моделями Хайнца Кохута и Отто Кернберга, но если мне удастся помочь вам расширить пределы своего понимания и таким образом увеличить возможности выбора аналитической техники, то я буду считать, что выполнил свою задачу.

Термин «нарциссическая патология» используется для описания аспектов неврозов, психозов, пограничных состояний и расстройств личности. Фрейд полагал, что наличие чрезмерной нарциссической патологии предполагает плохой прогноз или даже невозможность лечения таких пациентов, в отличие от того, что он называл «неврозами переноса», поскольку он считал, что у пациентов с нарциссической патологией объектные катексисы обращены внутрь, на само эго, а не на личность аналитика. По этой причине они недоступны для интерпретаций. Однако прогресс, который с тех пор достигнут в наших исследованиях, дал нам возможность рассмотреть эти явления под микроскопом и лучше понять их роль в развитии и психопатологии, а также предоставил нам новые возможности лечения.

Как правило, когда мы говорим о лечении нарциссических расстройств личности, мы имеем в виду тех пациентов, чей характер отличается повышенным самомнением, грандиозностью и в то же время тонкой чувствительностью к пренебрежению и прочим нарциссическим ранениям. Они чувствуют себя привилегированными и часто страдают от чувства стыда и зависти. У них эксгибиционистская потребность во внимании и восхищении, и в то же время недостаток эмпатии к другим, кого они используют для собственных нужд. Им трудно поддерживать реалистичное, здоровое самоуважение, они часто жалуются на ощущение «пустоты» и страдают от хронических затруднений в социальных отношениях. Кохут изучал не только патологию нарциссизма, но и роль нарциссических явлений в нормальном развитии. Его главным вкладом является определение природы переносов, развивающихся в терапии пациентов с нарциссическими расстройствами. Сначала он называл эти переносы нарциссическими, но позже, развивая свою теорию, выбрал термин «самостно-объектные переносы». Замена термина произошла, поскольку он заметил, что такие пациенты относятся к объектам не как к отдельным личностям, а как к продолженным частям самих себя, существующим только для того, чтобы удовлетворять спроецированные на них потребности и ожидания. Он описал три вида такого переноса: отзеркаливающий перенос, в котором человек пытается добиться одобрения своих амбиций от объекта самости («блеск в глазах матери» в ответ на усилия ребенка продвинуться в развитии); идеализирующий перенос, в котором человек ищет такой объект самости, который примет его идеалы и идеализированные ценности (эти два вида переноса отражают два полюса «биполярной самости»), и близнецовый перенос, где поиск направлен на объект самости, который обеспечит возможность утешительного переживания существенного сходства с другими. В своей теории «психологии самости» Кохут рассматривает целостность личности в качестве активного фактора, тогда как влечения и защиты играют лишь второстепенную роль, являясь только продуктами распада самости под давлением регрессии, а не первичными составляющими психологии конфликта.

Кохут провел различие между наблюдаемой им патологией и классическим описанием, создав концепцию «трагического человека», страдающего от неудач в развитии и недостатков при создании связной, интегрированной самости. Она противостоит его же концепции «виновного человека», жертвы тревог и дисфорических аффектов, проистекающих из конфликта между различными внутрипсихическими структурами, связанными с более ранним задачам развития. Ключ к разрешению нарциссических проблем (неинтегрированные самости, уязвимые к фрагментирующим давлениям) находится во внимании к появлению самостно-объектных переносов, вытекающих из более ранних и архаичных переживаний сбоев родительской эмпатии, то есть к переживаниям эмоционального дефицита. Это отличается от терапии невротических проблем, вытекающих из внутрипсихических конфликтов более интегрированных и структурированных в смысле развития личностей, где внимание уделяется роли влечения и защиты (т.е. конфликта) и их проявлению в неврозах переноса. (По меньшей мере один базовый вопрос останется открытым на протяжении всей нашей дискуссии, а именно: необходимо ли иметь такую «взаимоисключающую» картину развития или, возможно, будет лучше говорить о каком-нибудь «взаимодополняющем» представлении, предполагающем, что возможны две или более параллельных линий развития?)

Как это сказывается на Кохутовом подходе к терапии? По этому вопросу в его работах и в работах его последователей отмечается некоторая неясность. С одной стороны, Кохут пишет, что лечение происходит не путем интерпретации или достижения инсайта, а путем «установления эмпатической «согласованности» (in-tuneness) между самостью и объектом самости на зрелых, взрослых уровнях… [которая замещает] связь, прежде существовавшую между архаической самостью и архаическим объектом самости … Постепенное обретение эмпатического контакта со зрелыми объектами самости – это суть психоаналитического лечения» (Kohut, 1984, p. 66). Далее он пишет: «Повышение способности вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии эго-функций и повышение контроля над импульсивностью могут сопутствовать этим достижениям, но не являются сутью лечения. Терапия будет успешной потому, что … анализанд, в самостно-объектном переносе, мог возродить потребности самости, которые были пресечены в детстве. В аналитической ситуации эти воскрешенные потребности поддерживаются и подвергаются … превратностям оптимальных фрустраций [эмпатических откликов аналитика] … до тех пор, пока пациент наконец не приобретет надежную способность подкреплять свою самость с помощью самостно-объектных ресурсов, имеющихся в его взрослом окружении» (Kohut, 1984, p. 77). Таким образом, суть лечения – это новая способность к поиску подходящих объектов самости. Кохут утверждает, что этот процесс структурного формирования происходит путем «преобразующих интернализаций» (Это один из тех терминов Кохута, которые не поддаются четкому определению. К тому же, значение термина «структура» в его употреблении, кажется, тоже не всегда совпадает с его значением у Фрейда.). Теория Кохута – это теория задержанного развития, а не теория динамичной, деформированной структуры эго, с влечениями, защитами и психологическими конфликтами. По Кохуту, у пациентов с нарциссическим повреждением «самость» дефектна, и ее нужно исправить. Это несколько напоминает теорию Франца Александера о «корригирующем эмоциональном опыте».

С другой стороны, Кохут и его последователи часто защищали психологию самости от критики, утверждая, что она является интерпретативной терапией, как и любая другая. Отличие состоит лишь в содержании интерпретаций, направленных больше на различные самостно-объектные переносы и поиски пациентом эмпатической отзывчивости, нежели на конфликтно-ориентированный материал. Неудачи понимания, вместе с последующей нарциссической регрессией или гневными реакциями, должны быть эмпатически исследованы с целью более точной настройки аналитического слушания на внутренние аффективные переживания пациента. Разумеется, в работах, написанных в течение продолжительной карьеры Кохута, можно найти много противоречий, но это скорее отражает прогрессивное развитие идей, нежели откровенное несоответствие. Однако есть отчетливое ощущение, что в его работе интерпретации была отведена второстепенная роль и что основой его техники считалось «некритическое принятие» самостно-объектных переносов потому, что интерпретация таких переносов может быть воспринята в качестве критики и привести к потере восстановительной функции, которой служит перенос.

Кохут полагал, что круг пациентов, которые могут получить пользу от анализа, довольно широк. Основным критерием анализабельности он считал «способность пациента задействовать аналитика в качестве объекта самости» и то, что «самость пациента или, точнее, остаток его самости … все еще ищет адекватно отзывчивые объекты самости … [пациент] должен быть в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в построении структуры, ориентированные на созревание, путем преобразующей интернализации оживленных объектов самости из детства» (Kohut, 1984).

Вы заметите, что в психологии самости, когда описывается аналитическая техника, постоянно используется термин «эмпатия». Действительно, главная работа Кохута начального этапа его исследований носит название «Интроспекция, эмпатия и психоанализ». Кохут утверждает, что он построил свою психологию на данных, собранных посредством эмпатического наблюдения, которое «позволяет больше сосредоточиться на переживании пациентом чувства самости и своей внутренней жизни» (Kohut, 1968). Он также считает, что его метод расширил и углубил сферу эмпатического Фрейда, считая его слишком конфронтационным и сосредоточенным на моралистической потребности «смотреть правде в глаза» и выносить моралистические суждения о разнице между поведением, основанном на принципе удовольствия, и том, которое основано на принципе реальности. Для Кохута инсайт занимает менее важное место в терапии, чем построение структуры посредством эмпатического контакта, и он утверждает, что это не относится только к нарциссическим расстройствам per se, а ко всем пациентам с нарциссической патологией и, возможно, ко всем пациентам вообще. Он минимизирует роль интерпретации, защиты, сопротивления и конфликта, и тем самым отменяет центральную роль эдипального комплекса. Влечения и анализ конфликта становятся второстепенными вопросами: «Хотя психология самости не игнорирует психический конфликт и анализирует его, когда он проявляется в переносе, но это делается только в качестве предварительного шага на пути к … главной задаче анализа: исследованию … пороков в структуре самости посредством анализа самостно-объектных переносов» (Kohut, 1984). «Это психология дефицита и его возмещения, а не психология конфликта и его разрешения» (Kohut, 1984). Итак, патогенные конфликты в области объектных связей и сам эдипов конфликт не являются первичной причиной психопатологии, но результатом нарушений в отношениях с объектами самости в детстве.

Воззрения Кохута на эдипальную фазу иллюстрируют предлагаемую им измененную модель развития. Он различает «эдипальную стадию» и «эдипов комплекс», который, по его мнению, является патологическим искажением нормальной стадии. Таким образом, «Только когда самость родителя не является нормальной, здоровой самостью, связной и гармоничной, тогда он будет реагировать соперничеством, … а не гордостью и любовью на продвижение пятилетнего ребенка к не достигнутой прежде степени уверенности и любви» Kohut, 1982, p. 403). Итак, эдипов комплекс ребенка – это ответ на дефектные самости родителей, которые не откликаются на опыт роста ребенка. Только тогда «самость» ребенка терпит дезинтеграцию и регрессивные симптомы (враждебность, вытеснение, мазохистское подчинение, похотливость, и т.д.) возникают как побочные продукты этой дезинтеграции, создавая то, что называется классическим эдиповым комплексом. Это прямой вызов взглядам Фрейда на эдипов комплекс как нормальный центральный источник конфликта в развитии и как сердцевину всех неврозов.

В известной работе «Два анализа господина З.» (Kohut, 1979) Кохут иллюстрирует свое изменение техники от классической модели к своей новой модели психологии самости. Стоит посмотреть более внимательно на его отчет об этой терапии.

Г-н З. впервые консультировался у Кохута, будучи аспирантом, в возрасте двадцати с небольшим лет. Кохут описал его как симпатичного мускулистого человека, с бледным, чутким лицом, «лицом мечтателя и мыслителя». Он был единственным ребенком и жил со своей матерью, вдовой. Отец г-на З. умер за четыре года до того.

Его изначальные жалобы были расплывчатыми. У него были легкие соматические симптомы, такие как чрезмерная потливость, аритмия, ощущение полноты желудка, желудочно-кишечные недомогания. Он чувствовал себя социально изолированным и не мог устанавливать отношения с женщинами. В институте у него были хорошие отметки, но он чувствовал, что функционирует ниже своего истинного потенциала. Он был одинок и у него был только один друг. За несколько месяцев до первой консультации его друг встретил женщину, с которой стал близок, и у него пропал интерес к г-ну З.

У него были мазохистские мастурбаторные фантазии, в которых он выполнял черную работу для доминирующей женщины. Однако он говорил, что его отношения с матерью хорошие. Когда г-ну З. было три с половиной года, его отец заболел и был госпитализирован на несколько месяцев. В больнице он влюбился в медсестру, которая за ним ухаживала, и вместо того, чтобы вернуться домой, ушел жить к ней. Он редко посещал сына. Однако, полтора года спустя, когда пациенту было пять лет, он вернулся домой.

В первоначальном переносе З. пытался контролировать психоаналитическую ситуацию и требовал, чтобы аналитик восхищался им и угождал ему. Кохут понимал это как желание эдиповой победы. На эти интерпретации пациент отвечал вспышками ярости. Однажды в ходе первого анализа г-на З., до того как предложить интерпретацию, Кохут сказал пациенту, что «конечно, больно, когда человек не получает то, что, по его мнению, ему полагается» (Kohut, 1979) В то время Кохут не оценил значение такого комментария для этого пациента. Он считал, что терапия движется в направлении центрального конфликта его эдипова конфликта и кастрационной тревоги.

Кохут интерпретировал нарциссизм пациента как ограждение от болезненного признания факта, что отец вернулся и стал мощным соперником, который обладает матерью. Он также рассматривал нарциссизм как защиту от переживания кастрационной тревоги, которую пациент чувствовал бы, если бы осознал свои импульсы соперничества и вражды к отцу. Мазохизм он объяснял как сексуализацию вины за доэдипальное обладание матерью и бессознательное эдипальное соперничество. Кохут считает, что его техника основывалась на стандартных и традиционных психодинамических интерпретациях.

Пациент сообщил, что в возрасте одиннадцати лет он был вовлечен в гомосексуальные отношения с тридцатилетним учителем, который работал в его летнем лагере. Эти отношения характеризовались взаимными ласками и продолжались около двух лет. Пациент описывал эти отношения как счастливые и идеализировал своего друга. Их характер изменился с появлением пубертатных изменений тела г-на З., когда отношения стали откровенно сексуальными. В подростковом возрасте усилилось его ощущение социальной изолированности, а вследствие этого и его привязанность к матери. У него не было гетеросексуального опыта.

Первый анализ дал ряд хороших результатов: мазохистские фантазии постепенно исчезли и пациент покинул дом матери, чтобы жить самостоятельно. Он начал встречаться с женщинами и вступать в сексуально активные отношения с ними. В

течение последнего года анализа он начал серьезные отношения с одной женщиной и стал думать о браке. Эти события происходили, когда Кохут отвергал нарциссические ожидания г-на З., интерпретируя их как сопротивление глубинным страхам, связанным с мужской уверенностью и соперничеством с мужчинами.

Перед окончанием анализа пациенту приснился сон: «Он был в доме, с внутренней стороны приоткрытой двери. Отец находился снаружи, нагруженный свертками в подарочной упаковке, и хотел войти. Пациент был сильно напуган и пытался закрыть дверь, чтобы отец остался снаружи» (Kohut, 1979). Кохут думал, что сон подтвердил амбивалентное отношение к отцу, так же как интерпретацию психопатологии пациента, охватывающей враждебность к возвращению отца, страх кастрации перед сильным взрослым мужчиной и склонность отступать от соперничества и мужской уверенности «либо к доэдипальной привязанности к матери, либо к подчиненной, пассивной гомосексуальной позиции по отношению к отцу, принимаемой в защитных целях» (Kohut, 1979).

Однако, оглядываясь назад, Кохут несколько обеспокоился в связи с фазой окончания анализа. Она казалась ему эмоционально поверхностной по сравнению с предыдущей частью анализа, когда пациент пылко говорил об идеализированной доэдипальной матери и своем восхищении учителем. Четыре года спустя пациент снова обратился к Кохуту, сказав, что у него опять появились проблемы.

На первом приеме второго анализа г-н З. сказал, что, хотя он жил самостоятельно и достаточно хорошо справлялся со своей работой, он от нее не получал удовольствия. Кохут отмечает, что господин З. несколько поспешно, как будто защищаясь, добавил, что его мазохистские черты не вернулись. Но Кохут чувствовал, что мазохистские склонности пациента просто сместились на работу и на его жизнь в целом вместо того, чтобы оставаться в пределах сексуальности и фантазии. И в самом деле, пациенту было нужно призывать свои мазохистские фантазии во время полового акта в качестве «средства от преждевременной эякуляции». После разрыва с последней подругой его начало беспокоить растущее чувство социальной изолированности и внутреннее принуждение мастурбировать с мазохистскими фантазиями.

Второй анализ начался, когда Кохут уже писал о своем новом понимании

психологии самости. Поэтому, когда господин З., вскоре после начала второго анализа, почувствовал себя лучше, Кохут понял, что это значило начало идеализирующего переноса, подобно тому, как г-н З. отвернулся от матери к воспитателю в лагере. Этот идеализирующий перенос вскоре был заменен неким переносом слияния, похожим на тот, что возник в начале первого анализа. Однако в этот раз Кохут интерпретировал его, исходя не из защитного его происхождения, но как оживление детской ситуации. Кохут (Kohut, 1979) не «занял противостоящую позицию» и потому смог «избавить анализ от обременяющего ятрогенного артефакта – непродуктивных, гневных реакций пациента против меня и наших последующих стычек». Кохут описывает, как он отказался от терапевтической амбиции добиться зрелости пациента, а вместо этого пытался исследовать его ранние переживания, включая его спутанность с патологической личностью матери. (Когда г-н З. в курсе первого анализа покинул ее, у матери был психический срыв, у нее начался параноидный бред.)

Во втором анализе были представлены многочисленные примеры странного использования г-на З. в качестве объекта самости со стороны матери; обрисовалась более ясная картина ее психопатологии. Она не была заинтересована в своем сыне, а только в определенных аспектах его тела, таких, как его фекалии и функционирование кишечника, а затем его кожа. Она подвергала его садистским вмешательствам, которым он был вынужден подчиняться. Стало ясно, что ее психоз был временно скрыт за счет поддержания жесткого контроля над сыном, а когда он покинул дом, мать сломалась. Уход отца тоже стал более понятным.

Кохут полагает, что этот материал не появлялся в первом анализе потому, что его внимание было направлено на интерпретирование регрессии от эдипова комплекса, а не на личность матери. Итак, улучшение в первом анализе произошло благодаря лечению посредством переноса, в котором пациент подчинился убеждениям Кохута о традиционных эдипальных проблемах в качестве основы анализа переноса. Таким образом, вне аналитического кабинета г-н З. оправдывал ожидания своего аналитика. Он подавил в себе симптомы и изменил свое поведение, чтобы соответствовать тогдашним представлениям своего аналитика о нормальности, подразумевающим переход от нарциссизма к объектной любви.

Во втором же анализе осознание патологии матери и ее патогенного влияния на г-на З. было очень эмоциональным и драматичным. Это резко контрастировало с эмоционально поверхностным завершением первого анализа. По мере того, как пациент прорабатывал подавленные аспекты своей самости (глубоко вовлеченной в архаическую спутанность с психической организацией его матери), стали появляться новые интересы, являющиеся проявлениями независимости и самоутверждения, совершенно отличные от прежнего повиновения, которое г-н З. проявлял в отношениях с авторитетными фигурами, такими как его мать и его аналитик.

Кохут тогда предложил иную интерпретацию гомосексуального увлечения: оно связано не с регрессией к фаллической матери, но с тоской по сильной отцовской фигуре, возможно, по обожаемому старшему брату, которого у г-на З. никогда не было. В ключевой момент терапии стало ясно, что сформировалось некое мощное, позитивное и непризнанное отношение к его самостно-объектному отцу. Это вызывало страх, поскольку оно требовало отделения от архаической самости, связанной с самостно-объектной матерью, которую г-н З. всегда считал единственным объектом своей самости. Итак, в анализе было возможно реактивировать прежде «незнакомую, независимую ядерную самость (кристаллизованную вокруг отношения, до тех пор непризнанного, к его самостно-объектному отцу)» (Kohut, 1979).

Их диалог выглядел следующим образом: г-н З. жаловался на слабость своего отца и на друга, который его покинул, и в то же время начал проявлять любопытство к самому Кохуту. «Каково было ваше детство?», – спрашивал он. «Какие у вас интересы? Где вы получили образование? Любите ли вы свою жену? Какова ваша сексуальная жизнь? Есть ли у вас дети?». Кохут интерпретировал: «Ваше любопытство ко мне – это репродукция вашего любопытства к вашим родителям в первичной сцене». «Вы меня не понимаете», – ответил г-н З. В итоге Кохут согласился с тем, что он в самом деле неправильно интерпретировал мотивации господина З. Это не было проявление возродившегося сексуального вуайеризма, но попытка пациента узнать, является ли Кохут сильным мужчиной, в здоровых отношениях с женой, и может ли он быть сильной отцовской фигурой для своих детей. Такую интерпретацию г-н З. воспринял с облегчением и перестал задавать вопросы.

Таким образом, анализ изменил направление по отношению к первому анализу; ушел от безнадежного соперничества с отцом к чувству гордости за него. Здесь нет эдипального материала и конфликтов в качестве скрытой основы, заявляет Кохут. Аналитик-отец воспринимался пациентом как образ мужской силы, временное слияние с которым является средством, укрепляющим структуру самости. Прекращение второго курса анализа было отмечено спонтанным возвращением сновидения из стадии завершения первого анализа, которое теперь было проинтерпретировано иначе. Вместо того, чтобы видеть в нем выражение детской амбивалентности по отношению к эдипальному сопернику, сон теперь понимался как ответ на внезапное возвращение отца, заключающее в себе потенциальное удовлетворение центральной психологической потребности. Это подвергает пациента опасности травматического состояния, поскольку ему внезапно предлагаются все психологические дары, тайно желаемые им. Кохут пишет: «Этот сон по своей сути имеет отношение к огромному психоэкономическому дисбалансу, которому подвергалась психика мальчика при глубоко желаемом возвращении отца. Но он не связан с гомосексуальностью, особенно с реактивной пассивной гомосексуальности на эдипальной основе» (Kohut, 1979). Для Кохута главным достижением этого анализа был «разрыв глубоких связей слияния с матерью» (Kohut, 1979). После этого пациент женился, создал семью и зажил доставляющей удовольствие и осмысленной жизнью.

Существует много комментариев к этому случаю. Здесь я могу передать вам только их общую атмосферу, надеясь, что дальше вы будете читать самостоятельно. Чаще всего критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил противоречие между идеализирующими высказываниями пациента о его матери и степенью его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбаторных фантазиях? Возможно, Кохут, будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование «ложной самости», ведь у него не хватало смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не хватало эмпатии, и что он с самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа заключалась не в неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его применения Кохутом. Кроме того, были возможны и другие интерпретации сна пациента, но Кохут считает интерпретацию с точки зрения психологии самости единственно правомерной. Кохут в свою защиту утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала такого рода, который обнаруживает появление переносов, неизвестных традиционному анализу.

Приведу здесь еще один эпизод, иллюстрирующий подход Кохута. Это случилось, когда одна коллега-кляйнианка рассказала ему о том, как она ответила на молчаливый уход в себя одного пациента на сеансе, следующем после того, как она ему сообщила об отмене одного сеанса в будущем. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что восприятие аналитика пациентом неожиданно изменилось после сообщения об отмене; что в тот момент аналитик перестала быть хорошей, теплой, кормящей грудью и стала плохой, холодной отказывающей грудью, и пациент ответил садистским гневом на аналитика, а от этого гнева защитился обширным торможением, особенно своей оральной активности, «кусающих слов». Кохут был удивлен тем, что эта «натянутая интерпретация», пусть даже она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала очень благоприятный отклик у пациента. Он сказал, что аналитик мог ровно так же дать интерпретацию в рамках классической эго-психологии, в терминах конфликт-влечение-защита (отмена переживается как брошенность эдипальной матерью, которая заперла дверь родительской спальни, оставив ребенка-пациента снаружи), или даже в терминах психологии самости (утрата успокаивающего объекта самости, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три примера он считал примерами дикого анализа. Он сказал, что, несмотря на его ощущение, что содержание кляйнианской интерпретации могло быть неверным, она (так же, как и любая другая из этих трех интерпретаций) все равно была терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировала свое понимание того, что отмена обеспокоила пациента и вызвала у него понятную реакцию огорчения. Однако в своей книге он делает упор на том, что психология самости обеспечивает лучшую из всех основ (для данного примера так же, как и для всей клинической работы) для понимания природы таких клинических моментов, даже когда подобные вторичные явления тревоги или видимого конфликта или производных регрессивного влечения кажутся передним планом клинического материала. В любом случае, в этом эпизоде ясно видно, что сама теория имеет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке, созданной в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута так же, как и положения психологии самости, часто подвергались критике (Calef V. & Weinshel, 1979 Chessick, 1985, Levine, 1979 Wallerstein, 1985, 1995). Я рассмотрю ее вкратце и оставлю остальное для дискуссии:

1. Психология самости игнорирует или даже подавляет восприятие конфликта, поощряя техники, поддерживающие эго. В этом она ближе к поддерживающей психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные подтверждения фантазий пациентов о недостатке или слабости, принимая за чистую монету (принимая как факт) их ощущения недостаточности и страхи потери контроля, вместо того, чтобы воспринимать ощущение недостатка как субъективное описание заторможенных влечений. Таким образом, она минимизирует усилия поиска скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента, и, не уделяя должного внимания искажениям бессознательного материала, сосредоточивается на неисследованном принятии сознательного и предсознательного материала, на том, что пациент «чувствует».

3. Вместо того, чтобы анализировать отзеркаливающие и идеализирующие переносы, она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не первичными составляющими поведения, аффекта и психопатологии.

5. Психология самости полагает, что прояснение переживания самости – то же самое, что интерпретация этого переживания. Она использует понятие «самости» как неясную вышестоящую единицу, не учитывая вклад различных частей психического аппарата в понимание конфликта и бессознательного истока симптомов.

7. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с дополняющим свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, поскольку классический аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное содержание (ведь поверхностные явления суть замаскированные репрезентации бессознательных значений), эмпатия с чувствами, предъявляемыми пациентом, в качестве метода является недостаточной.

8. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и реалистическим признанием заботы.

Тем не менее, многие комментаторы, включая тех, кто находится вне движения психологии самости, также превозносили его вклад в клиническую работу. Особенно важным является распознание ранее неизвестных переносов, которое открывает дорогу к новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в работе с этими переносами. Аналитик любой школы может оценить значение идей о развитии самости. Возможно также, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более терпимыми к потребности пациента любить аналитика или регрессировать и отыгрывать, чем это было принято в клинической практике, когда он начал свою исследовательскую работу. Он разрешил более «одобрительное» отношение к пациенту, вместо молчаливо критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом он расширил нашу способность быть нейтральными в отношении поведения пациента, и показал преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно нарциссичен и что психология самости произросла из его собственного нарциссизма, в качестве продукта его грандиозной самости. Говорилось также, что г-н З. – это сам Кохут, и что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о своем последующем самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были единственными детьми в семье, у обоих отец умер, когда им было чуть больше двадцати; оба жили со своими матерями; оба были физически большими, и оба – застенчивыми в молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими мужчинами; оба поздно женились и у каждого был один ребенок. Затем, г-н З., в конце своего второго анализа, начал проект, который укреплял его профессиональное положение, и то же самое произошло в жизни Кохута, когда он занимался своей первой книгой. Кохут смутно описывал детали этого случая и никогда не указывал даты лечения. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих примечательных сходствах.

Обращаясь к работе Отто Кернберга, мы обнаруживаем совершенно иной подход к пациентам с нарциссическими проблемами. Кернберг занимался прояснением пограничных личностных расстройств, с особым вниманием к тому, что он называет «патологическим нарциссизмом». Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели психики Фрейда, внедрив в нее выводы теории объектных отношений и эго-психологии и считая, что таким способом сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он решил, что репрезентации самости и объектные репрезентации (а также их аффективную окрашенность и ролевые отношения, их связывающие) можно считать строительными блоками психической структуры. Затем он попытался показать, какие последствия это может иметь в клинической работе с пограничными и нарциссическими пациентами. На его модификацию классической теории сильно повлияло кляйнианство, в особенности акцент Кляйн на врожденной агрессии, оральной жадности и зависти. В отличие от Кохута, Кернберг полагает, что его теоретические разработки остаются полностью в пределах традиционного психоанализа, не являясь новой теоретической структурой, подвергающей сомнению эту теорию. Поэтому его работа воспринималась в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считал, что основным защитным действием этих пациентов является механизм «расщепления», т.е. процесс удержания отдельно друг от друга интроектов и идентификаций противоположного аффективного характера (абсолютно хороших или абсолютно плохих). Важным следствием такой внутренней психологической активности является наблюдаемое расщепление установок в отношении внешних объектов, которые оказываются абсолютно хорошими (идеализированными) или абсолютно плохими (обесцененными), так же как и резкие перемены отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному (и наоборот), что напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическим расстройством личности, когда объект самости их разочаровывает. Кернберг полагал, что пограничное состояние, «хотя (оно) часто представляется как хаотичная, неистово колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении оказывается специфичной, стабильной, патологической организацией личности» (Kernberg, 1967, p. 641), уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут утверждал, что фундаментальной проблемой развития является неотзывчивость ранних объектов самости, Кернберг полагал, что у этих пациентов количество агрессивного влечения чрезмерно вследствие сочетания врожденной силы инстинктов, слабого эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней травмы со стороны родителей в детстве. В результате они не могут интегрировать самость и объектные репрезентации, объединенные позитивными эмоциональными установками, с теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная агрессия приводит к устойчивому разделению репрезентаций объектов и самости на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие». (Если бы интеграция осуществилась, это привело бы пациента в область невротических расстройств.) Эффект расщепления заключается в том, что таким способом хорошие объекты ограждаются от разрушения мощной оральной агрессией (жадностью и завистью) абсолютно плохих самости и объектов. Эту проблему усиливают еще и другие обычные защиты, такие как проекция, проективная идентификация, всемогущество и грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка, таких как подавление, изоляция, реактивное образование, сублимация и др., которые наблюдаются у невротиков. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинозные объектные связи мешает развитию эго и супер-эго, и в результате дает устойчивость интроектов примитивного супер-эго с садистскими и чрезмерно идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать себя в роли объекта пациента (возможно, садистичной родительской фигуры) или в роли пациента как маленького и беспомощного ребенка («согласующаяся» и «дополняющая» идентификации по Ракеру). Если он почувствует себя фантазийным объектом, то может испытывать гнев, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если ощутит себя пациентом, то может чувствовать себя маленьким, напуганным, бессильным и никчемным. Здесь Кернберг, значительно отличаясь в этом от Кохута, полагает, что эти проекции репрезентируют искаженные части самости и объекта, а также ранние фантазийные искажения качеств объекта, а не его истинные качества. Их искажает детская фантазийная жизнь в силу примитивного по шкале развития восприятия реальности на ранних либидинозных стадиях.

Он не считает, как Кохут, что садистские частично-объектные проекции представляют реальные неэмпатичные объекты или переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными пациентами – это, фактически, прояснение этих примитивных переносов, постоянное к ним внимание и их интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе здесь и сейчас, тогда как генетическими реконструкциями нужно заняться на более позднем этапе, когда пациент обретет более невротический уровень функционирования, особенно в смысле отношения к объектам как более целостным. Это происходит, когда агрессия снижается достаточно для того, чтобы позволить большую степень интеграции хороших и плохих объектных репрезентаций, с последующим уменьшением опоры на расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендовал модифицированную аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию и не стандартный аналитический подход, практиковавшийся британскими теоретиками объектных отношений. Он утверждал, что поскольку примитивные переносы доступны сразу и постоянно, и фактически они определяют степень тяжести интрапсихических и интерперсональных нарушений, мы можем и должны сразу сосредоточиться на них, начиная с интерпретаций «здесь и сейчас», чтобы до генетической реконструкции дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивные частично-объектные переносы уже трансформируются в переносы более высокого порядка, в направлении тотальных объектов)»(Kernberg, 2003, p. 523). Он считает, что примитивный перенос невозможно интерпретировать без твердого, последовательного и стабильного соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно тщательно соблюдать техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго избегать техник внушения и манипуляции. Этот подход контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку у Кернберга анализ переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на степени серьезности отыгрывания и на нарушениях во внешней реальности пациента (что может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание примитивных переносов, а проверка реальности пациентом может быть слабой, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах, преобладающих в непосредственной реальности, глобальных специфических целях терапии, с использованием того материала, который непосредственно доступен в переносе. Аналитик должен быть уверен в том, что его конфронтации с пациентом обусловлены вескими техническими причинами, а не конрпереносным гневом, который часто вызывают пограничные и нарциссические пациенты, умеющие манипулировать и порочить мотивацию и умения аналитика. Критика работы Кернберга (Calef V. & Weinshel, 1979 Chessick, 1985, Levine, 1979 Wallerstein, 1985, 1995) сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема, из которой вытекают четкие рекомендации для действия в затруднительных ситуациях (хотя есть и те, кому его теоретические и клинические классификации приносят желанное устранение нехватки ясности в работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию примитивных защитных операций дает возможность четко различать пограничное функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу, такие интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, помогая им укрепить функционирование эго и проверку реальности, тогда как тот же самый прием влияет негативно и регрессивно на психотичных пациентов, ухудшая их клиническую картину. В некоторой степени это может быть верно, однако не стоит воспринимать это в качестве строгого диагностического правила. Ведь пациенты более сложны и непредсказуемы.

2. Хотя Кернберг говорит, что следует избегать поддерживающих техник, кажется, он сам обильно пользуется ими в своей работе. И в самом деле, его понимание того, что под давлением переноса возможны краткие регрессии в психоз, требует поддержки маневрами проверками реальности и внимания к склонности пациента к самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его описанию пациентов с весьма устойчивыми негативными терапевтическими реакциями, проистекающими из завистливой потребности уничтожать, у тех пациентов, чьи бессознательные идентификации с примитивными садистичными объектами требуют такого деструктивного поведения в качестве расплаты за поддержание хоть какой-нибудь объектной привязанности вообще, у пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид – «образ жизни». Эти агрессивные, деструктивные и манипулирующие пациенты иллюстрируют то предупреждение Кернберга, что «нельзя недооценивать многообразные формы человеческой агрессии и агрессии по отношению к самости» (Kernberg, 1975). Однако он зачастую ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь его модифицированный аналитически подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение исходной травматической ситуации с его первичными фигурами, и тогда уместно ожидать негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от базовых аналитических принципов, таких как свободные ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого он придерживается системы предвзятых идей, основанных на диагностических ярлыках, вследствие чего не замечает индивидуальности своих пациентов и лечит их по механистическому принципу «один размер подходит всем». Он может сосредоточиваться на одном-единственном защитном механизме, расщеплении, чтобы описать слишком многие свойства пограничных пациентов, которые пользуются также и другими защитами в различной степени. То есть, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчинятся настойчивой конфронтации Кернберга, теряя возможность укрепить свою слабую позитивную репрезентацию самости. Шанс для развития терапевтического альянса может быть потерян, как и потребность пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно, было бы лучше фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть аналитика (т.е. на проекции), не покидая при том исследовательскую позицию. Другие авторы защищают в этом Кернберга, обращая внимание на то, что для многих пациентов конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое «эмпатичное слушание». Они утверждают, что альянс не может развиваться до достижения конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования альянса, и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего другого. Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневную, орально голодную самость пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его гнев и плохость принимаются аналитиком и не могут его разрушить, и поэтому они могут быть приняты и самим пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать им.

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга ближе к философским допущениям, что в основном направляли работу Фрейда, эмпирической научной ориентации, основанной на позитивистской философии. Человеческая психика и поведение рассматриваются, как в классической физике, в качестве результатов противонаправленных векторов, и доступны для эмпирического наблюдения аналитиком-наблюдателем, занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на непосредственный опыт переживания пациентом его самости и использует холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью того, что Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Такие фундаментальные различия показывают, насколько различны эти клинические подходы. Уместным был бы вопрос, в какой степени они говорят об одних и тех же пациентах? Трудная задача интеграции этих двух моделей усложняется различным использованием аналитической терминологии, некоторым перекрытием диагностических единиц, степенью тяжести нарциссической и пограничной патологии у каждого отдельного пациента («нарциссическое расстройство» или же «нарциссические черты») и теми переменами, которые пациент претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства на самом деле аспектами более широкой и размытой картины личности, что тоже влияет на выбор подхода? Не обнаруживаются ли данные проблемы у любого пациента, если не в начале терапии, то при регрессии в переносе? Как личные особенности и навыки лечащего аналитика влияют на выбор технической позиции? Не склонны ли мы, как аналитики, видеть в пациентах то, с чем нам более удобно обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение наши предположения о патологии и лечении? Корректно ли использовать пренебрежительные ярлыки «психотерапевтический» или «поддерживающий», говоря о терапевтической работе, если эти техники помогают пациенту? Не содержит ли каждый анализ психотерапевтические элементы? И наконец, какой из этих подходов является действительно более эмпатичным?

Я думал, что в конце этой статьи начну отвечать на некоторые из заданных мною вопросов, но кажется, я просто задаю новые! Но я определенно могу сказать, – и вы уже точно это знаете, – что мы лечим пациентов, а не диагнозы. Мы не можем связывать терапию с наличием одного только конфликта или одного только защитного механизма. Структура характера – предмет сложный и индивидуальный. В личности сочетаются всевозможные виды защит, так же, как и разнообразные реакции переноса, конфликты супер-эго, генетический материал и т.д. Я говорю это не для того, чтобы избежать выбора между Кохутом и Кернбергом, а скорее чтобы напомнить вам, что внимательное, всеохватное и непредвзятое слушание пациента является первоочередной задачей аналитика. Таким образом, мы остаемся открытыми к сюрпризам, и работа всегда будет интересной.

Не Хайнц Кохут был первооткрывателем эмпатии. И я сомневаюсь, что ее первооткрывателем был Марк Аврелий. Но конечно, эмпатия является обязательным атрибутом аналитика. Это не вопрос. Вопрос скорее в том, как эмпатию использовать.

Оба автора предлагают нам соображения и технические рекомендации для лечения весьма тяжелых пациентов. Это расширило нашу способность слушать таких пациентов и работать с такими пациентами, которые считались недоступными для аналитических средств на ранних стадиях развития психоанализа. Мы поймем больше и научимся большему, если не будем политизировать различия в этих теориях, а вместо этого поищем в них то, чему они могут научить нас в отношении сложных проблем терапии. Ни за кем из них не осталось последнее слово по этой теме. Ноэтомоепоследнееслово.

Approaches to The Treatment of Narcissistic Disorders: Kohut and Kernberg

Annotation

This article describes the two basic models in the treatment of patients suffering from narcissistic personality disorder - Kohut and Kernberg’ approaches. Particular attention is paid to the contribution of both authors and criticisms regarding their treatment technique developed narcissistic disorders.

Keywords: self psychology, personality disorder, narcissism, empathy, object relations.

Литература: 

1. Calef V. & Weinshel E. The new psychoanalysis and psychoanalytic revisionism. Psychoanalytic Quaterly, 48:470-491, 1979.
2. Chessick R. Psychology of the Self and the Treatment of Narcissism. Aronson; New Jersey and London, 1985.
3. Kernberg O. Borderline personality organization. Journal of American Psychoanalytic Association, 15:641-685, 1967.
4. Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York; Aronson, 1975.
5. Kohut H. The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders, Psychoanalytic Study of the Child. 23:86-113, 1968.
6. Kohut H. The two analyses of Mr. Z., International Journal of Psychoanalysis. 60:3-27, 1979.
7. Kohut H. The Analysis of the Self. New York, 1971.
8. Kohut H. The Restoration of the Self. New York, 1977.
9. Levine F.J. On the Clinical Application of Kohut’s Psychology of the Self. Journal of the Philadelphia Association for Psychoaalysis, 6:1-19, 1979.
10. Wallerstein R. How Does Self-psychology Differ in Practice? International Journal of Psychoanalysis, 66:391-404, 1985.
11. Wallerstein R. The Narcissistic Personality Disorders and the Borderline Personality Organizations, in The Talking Cures, New Haven; Yale, pp. 380-405, 1995.

Роут  Шелдон,  доктор медицины, член Американской психоаналитической ассоциации, тренинг-аналитик Психоаналитического института Новой Англии 

Перенос оказывает на терапевта очень сильное воздействие. Поскольку пациент приписывает терапевту разные роли, в голове терапевта может возникнуть некоторая неразбериха. Терапевт может задаться вопросом: действительно ли моя реальная личность настолько напоминает личность отца пациента, что мы можем соблюдать с ним соответствующую дистанцию и характер отношений? Если в поисках заботы женщина всегда вступает в гиперсексуализированные отношения с мужчинами, не лучше ли начинать терапию с женщиной-терапевтом? Может ли мужчина помочь женщине, которая перенесла сильную деривацию со стороны женских фигур в раннем детстве? Может ли женщина-терапевт стать подходящим терапевтом для мужчины, потерявшего отца в самый критический период своего развития? С кем следует проходить терапию мужчине-гомосексуалисту: с мужчиной или с женщиной? Определенные установки по отношению к этим вопросам могут помочь нам сохранить равновесие, когда причудливые сноподобные отношения переноса начинают приписывать нам другой пол и несвойственные нам личностные качества. Такие дилеммы часто возникают на первых консультациях, когда приходит время рекомендовать терапевта.

Влияние пола терапевта

Как правило, пол терапевта не оказывает решающего влияния на становление и развитие переноса. Однако возникает вопрос, что именно имеется в виду под "становлением и развитием переноса", ибо нет никаких сомнений в том, что пол будет воздействовать на переживания пациента в психотерапии. Проявления переноса - объекты, на которые направлена любовь и ненависть, - будут явно зависеть от полового состава терапевтической пары. Следующий клинический пример прояснит, что я имею в виду.

Разведенная женщина, мать двоих детей, без малейшей склонности к лесбиянству, в течении трех лет проходила у меня курс терапии. При углублении переноса она стала все чаще вспоминать конец подросткового возраста и соответствующую этому периоду эмоциональную отстраненность ее матери. В ее фантазиях и снах стала появляться тема гомосексуальных отношений, которая свидетельствовала о сильном стремлении сближения с женщиной, проявляющей по отношению к ней заботу и внимание. Несмотря на то, что все годы терапии я воспринимался пациенткой как стабильный, надежный, всегда доступный, заботливый человек, на которого она всегда могла опереться, по отношению ко мне у нее не возникло никакого сексуального лесбийского чувства.

В течение нескольких месяцев эта женщина постоянно возвращалась к привлекательной для нее идее махнуть рукой на мужчин и стать лесбиянкой. Она долго испытывала фрустрацию и гнев в отношениях со своим любовником. Несколько ее разведенных подруг стали лесбиянками. Работая над снами и фантазиями, мы исследовали ее влечения к женщинам, которые привлекали ее внимание в повседневной жизни. В гомосексуальных отношениях она надеялась заново обрести свою мать и таким образом избавиться от ощущения своей женской неполноценности.

В процессе исследования, интерпретации и разрушения фантазии о женской неполноценности гомосексуальные влечения пациентки стали увядать и, наконец, полностью исчезли. К тому же они перестали проявляться в содержании ее снов и фантазий. В ее сексуальных отношениях с любовником наступило улучшение, особенно когда для нее прояснились материнские черты в его характере и поведении. Они были в чем-то аналогичны материнскому теплу, которое она ощущала в своем переносе на меня.

Мужчина в роли женщины, женщина в роли мужчины

Не так уж редко бывает так, что мужчина-терапевт начинает ощущать на себе воздействие инфантильных, доэдиповых материнских переносов со стороны пациенток. Все безопасные и заботливые элементы терапевтической обстановки напоминают о заботливом и безопасном окружении, существовавшем в детстве. У большинства терапевтов-мужчин есть сильные материнские идентификации, позволяющие развиваться подобным чувствам. Что касается гомосексуальных лесбийских чувств женщины, то здесь определяющим фактором становится реальность.

Если женская гомосексуальность представляет собой часть важной сферы неразрешенных конфликтов, регрессивное воздействие переноса рано или поздно позволяет найти этому материалу внешнее выражение. Эти влечения, существующие в переносе, смещены относительно реальной личности терапевта, если пол аналитика мешает этому влечению достичь своей цели. Лично меня воспринимали как женщину (то есть подразумевали у меня наличие грудей, клитора и влагалища) только пациенты-психотики. Однако даже среди психотиков это были самые дезорганизованные. Если подобная половая дезориентация возникает у невротиков, она обычно длится лишь одну-две секунды.

Карми (Karme 1979), женщина-психотерапевт, описала проработку гомосексуальных проблем с пациентом-мужчиной. Как и у только что описанной женщины, у пациента Карми этот элемент переноса проявлялся в снах, фантазиях и переживаниях окружающей действительности. Сама Карми не воспринималась пациентом в качестве объекта гомосексуальных желаний. Это обстоятельство не мешало ни выражению, ни проработке тем мужской гомосексуальности. Реальный пол терапевта игнорируется под напором этих трансферентных желаний, но при этом исходный импульс до конца не подавляется.

Иногда случается, что женщина в течение длительного времени проходит терапию или психоанализ с терапевтом-мужчиной и ее гомосексуальные темы не проявляются в клиническом опыте. А если и появляются, то лишь в контексте желания женщины обрести в первые годы жизни заботливую мать. Этот подход оставляет без внимания важные потребности, которые с детских лет имеет каждая женщина: желание достичь равенства с матерью через равенство в сексуальных отношениях, познать свое тело в процессе сексуальной близости с телом матери, соперничество с отцом за материнское внимание, а также желание заботиться о матери и спасать ее, не исключая желания иметь от нее детей. Когда эти темы соответствуют психологии женщины, но при этом втискиваются в размытые, упрощенные желания обрести заботливую мать, они не разрушаются как влечения. Они будут стремиться проявить себя при первой же возможности.

Женщина несколько лет проходила лечение у мужчины-терапевта с очень хорошей репутацией. Они добились определенных успехов в работе над многими конфликтными темами. Время от времени пациентка заявляла, что у нее возникают неприятные лесбийские чувства, но терапевт интерпретировал их как несбывшиеся надежды на материнскую заботу и внимание. Пациентка это лечение прекратила, чувствуя, что в целом оно было полезным, но при этом у нее осталось смутное чувство неудовлетворенности.

Спустя какое-то время, решив, что жизнь ее все-таки не удовлетворяет, она снова начала терапию. На этот раз терапевтом оказалась женщина. В течение нескольких месяцев пациентка испытывала к этой женщине сильный сексуализированный лесбийский перенос. Она не верила, что у нее существует такой огромный запас столь сильных гомосексуальных чувств. Впервые в своей жизни она вступила в гомосексуальные отношения с одной из своих новых подруг. В отношениях с ней она почувствовала возрастающую связь со своей женственностью. Весь этот материал они активно исследовали вместе с женщиной-терапевтом. Прошло около года, и ее гомосексуальная связь прекратилась. Она вступила в бурную связь с мужчиной, а затем прекратила лечение. Прошло еще немного времени, и она вышла замуж.

Установки терапевта

Если терапевт восприимчив к гомосексуальным импульсам и желает следовать повсюду, куда ему укажет психика пациента, эти проблемы будут постепенно проявляться независимо от пола терапевта и пациента. В упомянутых ранее случаях пациенты склонялись к гетеросексуальности. Возможно, такой результат оказывается наиболее приемлемым для большинства гетеросексуальных терапевтов. Однако не менее вероятно, что пациент будет развиваться в сторону удовлетворяющей его гомосексуальной ориентации. Терапевт должен быть способен признавать и уважать это положение, особенно в тех случаях, когда пациенты используют терапию для самопознания. Максимально проникнув в бессознательное, терапевт должен принимать и уважать любой выбор пациента. Разумеется, довольно часто пациент приходит к выводу, что для постоянной совместной жизни ему не подходит человек ни того, ни другого пола.

Что касается темы гомосексуальности в терапии, в которой стороны принадлежат к разному полу, необходимо иметь в виду следующее: если терапевт восприимчив к возрастающим влечениям пациента и осознает, что они стимулируются переносом, гомосексуальность можно вполне обоснованно исследовать и прорабатывать в замещающих отношениях. Это возможно независимо от того, предпочитает ли пациент гетеросексуальную жизнь или гомосексуальность. Мы можем вспомнить серьезные проработки этих клинических аспектов с детьми и подростками. Значительная часть переноса прорабатывается с точки зрения замещения, а не прямыми трансферентными интерпретациями.

Когда пол терапевта важен

Существуют ли случаи, когда тот или иной пол терапевта предпочтителен? Думаю, да. На выбор психотерапевта будет оказывать влияние ранняя детская травма. Некоторые люди приступают к лечению, имея сильные негативные чувства по отношению к людям противоположного пола. Иногда эти чувства проявляются открыто, в других случаях они приводят к раздражению, подозрительности и сомнениям. Если в личной истории пациента есть много неудачных случаев общения с людьми определенного пола, которые оставили после себя сильную сознательную неприязнь, обращение к терапевту того же пола делает для него терапию заведомо тяжелой и труднопереносимой. В особенности это характерно для тех случаев, когда в раннем детстве пациента имели место неприкрытая физическая жестокость или откровенное сексуальное насилие. Вне всякого сомнения, эти эпизоды вновь оживут в переносе. Если все же рекомендовать терапевта того же пола, нужно быть уверенным, что в своем раннем детстве пациент, кроме всего прочего, очень любил этого значимого для него человека.

Женщина пришла на консультацию, поскольку ее профессиональная карьера во многом не отвечала ее способностям и скрытому в ней потенциалу. Она часто ругалась со своими начальниками-мужчинами, несколько раз ее увольняли. У нее было две неудачных терапии с мужчинами-терапевтами. С обоими терапевтами у нее разгорались ожесточенные споры с взаимными обвинениями, и тогда она в ярости бросала терапию. Согласно ее воспоминаниям ее отец был насмешлив, саркастичен и презрительно относился к ее интеллектуальным способностям. Иногда она приводила его в ярость, когда была подростком, и он выгонял ее из дома. Ее мать была пассивной и беспомощной, но при этом доброй и открытой женщиной.

Меня удивило, что она пришла на консультацию ко мне. Она объяснила, что у нее достаточно сильная воля, чтобы не позволить своему отцу впредь определять ее отношения с мужчинами. В течение нескольких последующих ознакомительных сеансов мы исследовали ее чувства, и выяснилось, что по ее ощущениям, у меня есть скрытое убеждение, что она является человеком второго сорта. Это чувство вызывало у нее плохо скрываемое раздражение. С точки зрения психодинамики, она очень точно интерпретировала для себя это иррациональное чувство. Однако эта интерпретация принесла ей мало пользы, поскольку ее возбуждение нарастало.

Я сказал ей, что ее способность бороться с трудностями вызывает у меня восхищение. Именно по этой причине мне бы крайне не хотелось увидеть, как ее усилия снова пропадают впустую. Было бы большей доблестью создать благоприятную для нее ситуацию и начать терапию с женщиной. Возможно, это мазохизм: бороться с мужчинами по поводу чувств к мужчинам. Я направил ее к женщине-терапевту, и та терапия получила свое развитие.

В другом случае женщина описывала жестокое отношение к ней отца в раннем детстве. И физически, и эмоционально он вел себя по отношению к ней крайне грубо. Таким же образом он обращался и со своей женой. Ненависть пациентки к нему была совершенно реальной и основанной на фактах, которые заставили страдать не только ее, но и ее сестру и брата. Я отметил, насколько ровно и гладко прошло наше первое интервью. Опираясь на него, я начал лечение. Позже я узнал, что ее отец был гораздо более теплым, игривым и отношения с ним были для нее источником глубокого наслаждения. Только спустя много лет, когда она стала размышлять самостоятельно, на первый план вышла его грубая и жестокая сторона. Эта перемена совпала также с ухудшением отношений между родителями.

В данном случае я опирался на свою интуицию, отвечавшую неявной психической реальности, а не известным фактам.

Потеря родителя в раннем возрасте

Существует и другая категория биографических фактов, оказывающих влияние на выбор терапевта того или другого пола, - ранняя потеря родителя. Если человек потерял родителя в очень раннем детстве, особенно если это происходит в результате смерти, желание близости с человеком того же пола становится чрезвычайно сильным. Лечение у терапевта того же пола вызывает у пациента неразрешенное чувство глубокого горя. Но, вероятно, этот выбор имеет и более отдаленные последствия. Речь идет о долговременных реальных терапевтических отношениях (см. главу 4). Существует надежда, что пациент продуктивно проведет несколько лет в совместном поиске с ценимым им проводником и наставником. Это обстоятельство лежит за рамками отношений переноса. Несмотря на то, что терапия никогда не сможет заменить столь трагичные детские потери, она, по крайней мере, может воспроизвести некое минимальное подобие потерянных отношений. Нет никаких причин не воспользоваться такой возможностью и не принести определенную пользу пациенту.

Восемнадцатилетний студент колледжа пришел ко мне на прием из-за гомосексуальной паники, которая внезапно возникала, когда он был со своей девушкой. Он стал одержим навязчивой и пугающей идеей, что он гомосексуалист.

Очень странно, но сеансы со мной его успокоили. Традиционно мужская гомосексуальная паника быстрее рассеивается в общении с женщинами. Когда пациенту было шесть лет, его отец скоропостижно скончался. Мать проявляла к нему внимание и любовь, но при этом не выпускала из-под контроля. Ему всегда не хватало уравновешивающего присутствия отца, однако он различными способами отрицал эту потерю. В его последних отношениях с женщиной проснулось страстное желание иметь отца. Неразрешенное горе находило свое выражение в гомосексуальных устремлениях. Для него было невозможно войти в глубокий эмоциональный контакт с мужчиной. Он воздерживался от подобных ситуаций. В результате он ощущал свою неполноценность как мужчина. Во время длительного лечения он часто отмечал, что всегда хотел просто быть с мужчиной старше себя по возрасту (в данном случае эта роль досталась мне). Даже если терапия не принесла ему всего, что он желал, уж этого у него никто не мог отнять.

Когда в эдиповых проблемах видят доэдиповы

Если пациент и терапевт разного пола, их отношения могут помешать точному определению уровня конфликта, нашедшего свое выражение в переносе. Так, например, мужчине-терапевту было бы не очень естественно ощущать себя матерью в эдиповом конфликте, матерью, против которой бунтуют и с которой соперничают.

Женщина, в возрасте около 25 лет, которая имела довольно серьезные доэдиповы проблемы, связанные с материнской депривацией, решила совершить смелый и решительный шаг, кардинально изменив свою профессию. После этого она стала испытывать зловещее чувство тревоги, неделями не оставлявшее ее в покое.

Я интерпретировал ее тревогу как страх быть покинутой. Она боялась потерять несколько друзей и коллег, с которыми устанавливала отношения в течение многих лет. Кроме того, боялась потерять меня, если новая работа потребует изменения в графике посещения терапевта. Словом, я концентрировался на ее сепарационной тревоге, а тем временем ее дискомфорт возрастал.

Однажды она рассказала о своем напряженном телефонном разговоре с женщиной, работавшей по ее прежней специальности. У нее было много фантазий, связанных с тем, что эта подруга ревнует ее и соперничает с ней. Она испытывала страх, что через какое-то время эта женщина ее бросит. Когда я отметил, что эмоциональный тон в описании ее тревоги, связанной с этой подругой, совпадает с эмоциональным тоном тревоги, связанной с возможностью расставания со мной из-за изменения времени приема, аффект замкнулся. Она воспринимала меня как ревнивую мать, которая сразу становилась холодной и отвергающей, как только ощущала угрозу, что дочь продвинется дальше, чем она. Разными способами мать чинила препятствия аффективному и творческому продвижению своей дочери в жизни. Пациентка разрыдалась, несколько сняв свое аффективное напряжение, а потом сказала, что эта интерпретация имеет смысл. В первый раз за несколько недель она могла ощутить причину, вызывающую у нее панику. Этот материал получил дальнейшее развитие в теме ее соперничества с матерью.

Как мужчина я с трудом себя ощущал в качестве эдиповой матери-соперницы своей пациентки. Мне было более естественно ощущать себя заботливой матерью, которая, как боялась пациентка, не сможет перенести сепарации и индивидуации дочери. Мне потребовалось несколько недель, чтобы прийти к этому выводу, хотя он был очевиден в том, что говорила пациентка.

Я не думаю, что с моей стороны это была чистая идиосинкразия. Эдипова конкуренция с матерью, в особенности если она находит свое выражение в профессиональной сфере, весьма далека от мужчины той культуры, в которой я воспитывался. Еще один важный момент заключался в том, что пол не препятствовал развитию этих чувств в переносе. Терапевту следует обратить особое внимание на существование таких разнообразных возможностей.

Следует добавить, что вышеупомянутая пациентка вышла на этот уровень развития переноса в результате улучшения. Улучшение состояния часто оживляет эдипову вину и тревогу. По моему впечатлению, мужчина-терапевт более быстро и уверенно принимает на себя перенос эдиповой конкуренции своих пациентов-мужчин, чем пациенток-женщин. Мужчины менее чувствительны к тому, что женщины используют их в переносе как эдиповых матерей-соперниц. Как уже отмечалось ранее, мужчины-терапевты более склонны видеть себя доэдиповой матерью, заботливой и тревожно-доминантной.

Одно из возможных объяснений связано с разными путями развития мужчины и женщины. Во многом мужчина переживает свою доэдипову мать так же, как женщина. Но в эдиповом переживании матери разница бывает весьма значительной. Для мужчины в эдиповой ситуации мать не ощущается в первую очередь соперницей, тогда как для женщины это именно так. Женщины-терапевты очень остро чувствуют эдиповы чувства соперничества в переносе у своих пациенток. Что касается терапевтов-мужчин, можно сказать, что в этой области у них существует что-то вроде слепого пятна.

Кроме того, у многих мужчин-терапевтов могут возникать дополнительные контртрансферентные проблемы с женщинами-пациентками, которые проявляются в недостаточном внимании к женской агрессии, к стремлению к самоутверждению и к их недостаточной поддержке. Существует распространенная тенденция игнорировать у женщин-пациенток интеллектуальную и сексуальную пассивность, которая была бы важной темой в терапевтическом процессе пациентов-мужчин. Я наблюдал некий аналог и у терапевтов-женщин: у них существовали затруднения, связанные с принятием мужской пассивности. Они хотели видеть мужчин более уверенными и целеустремленными, испытывая тревогу, когда у мужчины-пациента проявлялось желание получить заботу и защиту, приняв традиционную для культуры женскую роль.

Другая дилемма женщин-терапевтов пересекается с отцовским, связанным с соперничеством, эдиповым переносом. Женщине-терапевту более свойственно, чем терапевту-мужчине, видеть себя запрещающей матерью или пугающей фаллической матерью, чем мужчиной, обладающим пенисом и соперничающим со своим пациентом-мужчиной. Часто проходит много времени, прежде чем женщина-терапевт осознает, что пациент говорит скорее о своем отце, а не о матери.

Представители каждого пола должны осознавать влияние своей культуры, которая ограничивает их восприятие и даже препятствует ему (см. работу Могула [Mogul, 1982], где приведен прекрасный обзор публикаций на эту тему). Если повезет, растопить этот лед может помочь личная терапия терапевта. Если же подходить более реалистично, то развязать эти узлы позволяет только клиническая практика. Затруднения и неудачи в клинической практике (кратковременные или длительные) являются лучшими учителями для осознания этих проблем.

Бессознательный выбор пола терапевта

Как и во всех других аспектах психотерапии, здесь нет предела разнообразию и осложнениям. Бывают случаи, когда расставание с родителем в раннем детстве заставляет отказаться от терапевта одного пола с бросившим родителем. В ситуациях, связанных прежде всего с ранней материнской депривацией, в основе которой может быть реальная травма, психоз матери, соперничество матери, основанное на примитивной зависти и другие серьезные конфликты в ранних отношениях матери и дочери, маленькая девочка часто обращается к отцу за материнскими функциями. Тогда роль терапевта-мужчины становится центральной в развитии у пациенток ощущения женской удовлетворенности, компетенции и безопасности. В таких случаях путь к матери лежит через матернализованный отцовский перенос.

Пациентка обратилась ко мне после нескольких лет ужасных садомазохистских отношений с женщиной-терапевтом. Они прекрасно воспроизводили ее страшные отношения в детстве с собственной матерью. На первом сеансе она рассказала сон, который увидела этим утром: она вместе с дочерью на автомобиле ехала по моему переулку ко мне в кабинет.

В ребенке из сновидения пациентки можно было увидеть ее саму, а далее - мать пациентки в той же роли по отношению к своей матери, бабушки пациентки. Это - как минимум. Пациентка сказала: "Я привела с собой на терапию четыре поколения женщин".

Отец в жизни этой женщины выполнял, когда искусно, а когда не очень, материнские функции своей психически неполноценной жены. Эта цепь исторических событий создала психодинамический толчок для повторяющихся женских идентификаций через материнский перенос на отца.

Мужчина не так уж редко чувствует унижение со стороны жестокого и ревнивого отца. Если мать воспитывает в сыне мужское самовосприятие, а в перспективе - ощущение себя мужчиной, постепенно подкрепляя в нем ощущение собственной маскулинности - такой мужчина нередко бессознательно выбирает себе женщину-терапевта. В таких случаях путь к отцу пролегает через патернализованный материнский перенос в отношениях с женщиной терапевтом.

Это вовсе не означает, что я даю специальные рекомендации относительно выбора пола терапевта в зависимости от тех или иных особенностей биографии. Часто мы начинаем осознавать эти особенности лишь после того, как в лечении был достигнут определенный прогресс. Я лишь пытаюсь указать на сложное влияние бессознательного, предопределяющее выбор пола терапевта. Если только один из родителей был достаточно эмпатичен к своему ребенку, именно он - тот, кто эмпатически признавал и укреплял у ребенка осознание своих способностей и талантов, будет играть определяющую роль в выборе пациентом терапевта.

Влияние личности терапевта

В последние годы стали более открыто признавать, что особенности и характерные черты личности позволяют некоторым терапевтам работать более эффективно (и легко) с определенными пациентами. Хотя требуется немалое время, чтобы обнаружить в себе эти черты из-за недостаточного опыта терапевта и медленного обретения навыков, многие терапевты постепенно, порой весьма болезненно стали осознавать, что с одними пациентами они работают не столь успешно, как с другими.

Взявшись за эту тему, я испытал нерешительность. Мое главное опасение состоит в том, что терапевтическое созревание читателя может быть приостановлено из-за недостатка адекватного опыта. Кроме того, я уже подчеркивал, что к каждому новому пациенту нужно относиться как к новому эксперименту, и теперь может показаться, что это утверждение обесценивается. Очевидный ответ состоит в том, что с течением времени наш опыт растет и мы узнаем, что с некоторыми пациентами мы добились большего успеха, чем мы ожидали, а с другими пациентами все получается, возможно, не так хорошо, несмотря на то, что сначала мы предполагали совершенно иной результат. Между этими двумя крайностями остается широкий спектр возможностей. Спустя какое-то время мы понимаем, что изменения происходят даже с этими двумя крайностями. Это обстоятельство оставляет нам большой простор, чтобы непредвзято и без предубеждений осмыслить большинство клинических случаев.

В большинстве терапевтических сообществ существует согласие том, что необходимо дать краткую характеристику личности (и профессиональных навыков) терапевта, к которому направляют пациента. В действительности в некоторых сообществах существуют несколько человек, имеющих репутацию искусных "свах". Сватовство, которое устраивают эти люди, спустя какое-то время может показаться не столь успешным, как предполагал созданный о них миф. Однако это мнение не опровергает взглядов общепризнанных профессионалов: личностные качества терапевтов очень важны для рекомендации.

Перенос и реальность

Рассматривая комментарии Ференци (Ferenczi, 1927) относительно того, что аналитику следует знать слабые места своей личности и держать их под контролем, а также учиться на своих ошибках, Фрейд (Freud 1937a) пришел к следующему выводу: "Это обстоятельство представляет собой важное дополнение к нашей теме. Среди разных факторов, влияющих на перспективу аналитического лечения и привносящих дополнительные затруднения, подобно разным сопротивлениям, следует отметить не только особенности Я пациента, но и индивидуальные особенности аналитика" (p. 247).

Грета Бибринг (Grete Bibring,1936) описала случай, когда она передала пациента другому аналитику, поскольку так называемые искажения переноса в действительности не были искажениями. Бибринг решила, что она на самом деле слишком похожа на мать пациента, поэтому в переносе очень мало места может занимать условность "как если бы". В переживании переноса у пациента не было возможности оказаться на дистанции наблюдателя.

На одном из первых заседаний Британского психоаналитического общества Гловер (Glover, 1955) спросил участников: "Как вы считаете, насколько велика роль личности аналитика в проведении аналитического лечения?" Больше половины присутствующих ответили: "Эта роль значительна". Гловер заметил, что на научных конференциях на протяжении многих лет некоторые аналитики постоянно обсуждают клинический материал только с определенной, интересной именно для них точки зрения, и фокусируют внимание только на вполне определенных клинических проблемах и подходах.

Крамер (Kramer, 1979) подробно описал уникальный случай супервизии двух аналитиков по поводу одной и той же взрослой пациентки. Первый аналитик не владел в должной мере теорией раннего развития, в особенности в том, что касалось доэдиповых влияний, чувствовал дискомфорт при любом раскрытии контрпереноса и не мог вовлечь пациентку в процесс анализа. Лечение закончилось преждевременно и неудачно. Пациентка пошла к другому аналитику, который, как и первый, был мужчиной. По случайному совпадению второй аналитик пригласил Крамера снова стать супервизором этого клинического случая. Второй аналитик был спонтанным, интуитивным терапевтом, который не чувствовал дискомфорта от иррациональных контртрансферентных чувств и обладал способностью переносить и понимать незрелые и регрессивные потребности своей пациентки. Ему удалось вовлечь пациентку в процесс анализа и успешно с ней работать.

Берман (Berman, 1949) описал несколько неудачных пар. С его точки зрения, эти пациенты ощущали неспособность терапевта спонтанно согреть их, не чувствовали с его стороны преданности помогающего родителя и под разными предлогами прерывали лечение. Берман описал также пациентов, внутренняя психологическая чувствительность которых к настроениям и чувствам терапевта приводили к конфронтации с ним. Если терапевт не мог признать правильность их понимания, часто происходило бурное отыгрывание, недоступное психотерапевтической интервенции.

Гринсон (Greenson, 1967) отмечал, что сильная неприязнь к реакционным политическим взглядам одного из пациентов мешала его терапевтической работе с ним. Когда его чувства стали слишком сильными и не смягчались другими чертами характера пациента, Гринсон признался в этом, сказав, что такова его особенность, и посоветовал обратиться к кому-то другому. Я видел терапевтов, которые четко себе представляли, что испытывают гнев по отношению к преступникам-психопатам или наркоманам с выраженной психопатией. Совершенно оправданно они отказывались работать с такими пациентами. Другие терапевты, наоборот, видят в подобных пациентах вызов, чувствуют к ним эмпатию и обладают определенной энергией и энтузиазмом, которые необходимы для работы с такими серьезными проблемами.

Пристрастия терапевтов

Особые качества терапевта могут привести его в особую область лечения. Легендарны успехи Августа Айхорна (Aichhorn, 1925) в работе с юными правонарушителями. Он не лез за словом в карман и часто был таким же вредным, импульсивным, а, возможно, и психопатичным, как и его пациенты. Лишь немногие терапевты имеют структуру личности, позволяющую им решать подобные задачи и даже наслаждаться этим.

В Бостоне я слышал, как один из самых уважаемых детских аналитиков рассказывал о том, какую радость он испытывает от лечения ребенка, обладающего способностью к психологическому инсайту (Goldings, 1978). Он описывал, как возрастало его удовольствие от понимания, что ребенок движется в направлении инсайта и осознания. В своем отношении к жизни терапевт чрезвычайно высоко ценил способность понимать. Когда этот процесс понимания возник у ребенка, он почувствовал, как его внимание частично передается этому ребенку. Кроме того, терапевт ощутил импульс к тому, чтобы физически приблизиться к ребенку; по его мнению, ребенок должен был заметить этот импульс и идентифицироваться с ним, что помогло увеличить его способность делать открытия. Конечно, если бы этой реакции не возникло, мы могли бы ожидать другого результата этого взаимодействия. Этот случай должен нам напомнить триаду Тартакоффа (Tartakoff) - взаимодействие-интернализация-действие - вызывающую изменения в процессе лечения. Чтобы наступили изменения, личность терапевта должна встроиться в процесс лечения.

В ситуациях острого кризиса для большинства врачей становится очевидным, что пациенту требуется терапевт, владеющий техниками активного воздействия. Для некоторых терапевтов наиболее удобен отстраненный и относительно интеллектуальный подход. В экстренных ситуациях они не чувствуют себя комфортно. По этой причине многие терапевты избегают работать с детьми и подростками. Пребывание в статусе реального объекта слишком сильно нарушает их обычный стиль взаимодействия.

По этой же причине многие терапевты избегают работы с психотиками. Ужасающие отыгрывания фантазий, рациональные и иррациональные требования вызывают потрясение у многих воспитанных, организованных и привыкших к порядку терапевтов. Многие из нас лучше всего работают, когда наше расписание не нарушается, и аналитический сеанс не прерывают внезапные телефонные звонки. Но существуют и те, кто получает наслаждение, принимая вызов психотической сновидной жизни, пытающейся наложить свою руку на повседневную реальность.

Работа с психотиками часто требует тесного взаимодействия с персоналом клиники. Необходимые в данном случае навыки психологической работы с группой часто входят в диссонанс с особенностями личности некоторых психотерапевтов. Некоторые из них получают наибольшее удовольствие от индивидуального исследования человека, не стесненного временными рамками и вмешательством группового процесса независимо от того, кто входит в группу: персонал клиники или члены семьи пациентов. Упорядоченность психотерапии может вполне отвечать потребностям пациентов. Например, пациенты, страдающие навязчивостью, часто будут чувствовать облегчение при работе с терапевтом, который не делает неожиданных психологических ходов. Такие пациенты будут ощущать психологический комфорт, если увидят, что терапевтический процесс является управляемым и предсказуемым. Наиболее легко они себя чувствуют с терапевтом, который хорошо структурирует время, предсказуем и достаточно дистантен, чтобы они не опасались вторжения с его стороны. По довольно похожим причинам многие параноидные пациенты чувствуют себя свободно с неактивным, созерцательным и спокойным терапевтом. Энергичный терапевт, полный энтузиазма и находящийся со всеми в приятельских отношениях, заставляет их постоянно быть бдительными, вызывая энергетическое истощение. Несколько примеров, посвященных влиянию личности на терапевтический процесс, рассматривается в главе 1, в которой обсуждается личность терапевта, и в главе 4, где исследуется контрперенос.

Вообще говоря, здесь мы не рассматриваем какие-то специфические проблемы контрпереноса. Мы просто говорим, что при таком разнообразии личностей и человеческих проблем совершенно невероятно, чтобы какой-то один человек мог оказаться подходящим терапевтом для любого пациента и разрешить любую проблему. Абсолютно верно, что некоторые одаренные терапевты обладают чрезвычайно широким спектром терапевтической эффективности. Известны случаи, когда один человек прекрасно работает с детьми, подростками, пограничными личностями, психотиками и даже невротиками. Но даже эти замечательные люди неодинаково эффективны при работе со всем спектром личностей, страдающих тем или иным психическим нарушением.

Завершая тему, касающуюся сужения диапазона терапевтических возможностей, я хочу повторно акцентировать внимание на важности открытого подхода к "соответствию" терапевта и пациента. При наличии хорошо мотивированного пациента и хорошего терапевта лучше всего начать терапевтический процесс, и это лучшая проверка возможного "соответствия". Если же терапевтический процесс пробуксовывает, включенные в него люди скоро это почувствуют и смогут принять соответствующие меры. А если казалось бы неподходящая пара работает, тем лучше; это заставит нас ощутить всю эфемерность наших умозаключений, не учитывающих многие неизвестные факторы, и будет препятствовать преждевременному отвердению наших мнений и способствовать творчеству.

Заключительные замечания

Хотя хорошо обученный и опытный терапевт эффективен в широком диапазоне своей деятельности, однако этот диапазон не достигает 360 градусов. Следует обратить внимание на упомянутые нами особенности клинической практики, связанные с влиянием пола терапевта и его личности на специфические клинические проблемы. В подходящей терапевтической атмосфере отношения переноса будут развиваться в соответствии с фрустрированными потребностями пациента. Однако существуют определенные обстоятельства, при которых одни из нас будут работать с этими проявлениями переноса эффективней, чем другие. Здесь речь не идет о неадекватности каких-то конкретных терапевтов, скорее о реальной сложности жизни и недостаточности индивидуальных качеств одного человека, чтобы полностью справиться с этой сложностью.

Хирш  Матиас, доктор медицины, психиатр, психоаналитик, групп-аналитик

Комментарий:Глава из книги М. Хирша «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела», Когито-Центр, 2018.

Аннотация

В статье представлено психоаналитическое понимание булимического цикла как отражение динамики взаимоотношений с внутренним объектом, характерной для пограничного расстройства личности.

Ключевые слова:булимия, анорексия, тело, мать, объект.

Часто девочки-подростки, страдающие анорексией, перестают бороться со своим весом, и хотя в этот момент общество должно бы вздохнуть с облегчением, они просто не знают, что на место анорексии приходит булимия: приступы обжорства и поглощения огромного количества еды с последующей принудительной рвотой. Масса тела играет относительно незначительную роль при булимии, она может оставаться в пределах нормы, или же быть чуть выше или ниже. Однако при булимии сохраняется дисморфофобная тревога стать слишком толстой, поэтому масса тела постоянно держится под контролем, но на другом уровне, чем при анорексии. Хотя при анорексии также встречаются приступы обжорства и рвоты, масса тела поддерживается на нижнем пороге.

В то время как последствия анорексического поведения невозможно не заметить, последовательность приступов обжорства и рвоты осуществляется втайне, будучи скрытой за незаметным социальным фасадом, так что симптомы могут сохраняться годами, не обращая на себя внимание, и сама пациентка может последовательно отрицать эти саморазрушительные вспышки. Именно это делает заболевание таким опасным: внешне кажется, будто все в порядке, будто нет необходимости лечить симптомы, т.е. обращаться за профессиональной помощью. Именно поэтому я предупреждаю анорексических пациенток и пациенток с избыточным весом настойчиво и немного язвительно не начинать провоцировать рвоту. Поскольку то, что кажется идеальным инструментом контроля над массой тела при возможности проглатывать огромное количество еды, оборачивается троянским конем, от которого уже невозможно избавиться. В то время как подросток с анорексией постоянно сражается с собственным весом, булимические пациентки переносят борьбу с «матерью» на другое поле: теперь питание воплощает одновременно желанный и вызывающий страх материнский объект. Девочка-подросток находит инструмент, при помощи которого она может не только контролировать вес, но и безраздельно властвовать над фантазийным материнским объектом в питании, проглатывая пищу и исторгая ее, создавая и уничтожая объект по собственной воле! Приступы обжорства вызываются состояниями напряжения, одиночества, чувством заброшенности и подавленности, но при этом становятся своего рода успешно сданными экзаменами в процессе развития идентичности. Прогресс в терапии также может провоцировать проявления симптома, и это классический пример негативной терапевтической реакции.

Обычно в начале булимического приступа питание еще воспринимается как нечто хорошее. Одна из моих пациенток, госпожа Зельбах, говорила: «Я без устали проглатывала здоровенный ореховый пирог, и мне было хорошо, меня не тошнило. Но потом я не выдержала, и мне снова пришлось согнуться над унитазом». Другая пациентка радовалась еде, в момент предвкушения она казалась лакомством, и каждый раз она надеялась контролировать поедание пищи, т.е. не пасть жертвой приступа безграничного обжорства. Поначалу кажется, что пища, «материнская субстанция» подлежит контролю как переходный объект, и поэтому (сначала) соответствует положительному субобъекту. Сама еда кажется вожделенной, пока она не обретает самостоятельность, и возникающая алчность к ее поглощению не выходит из-под контроля. Но как только пища проглочена, в буквальном смысле инкорпорирована, она начинает жить собственной жизнью: «Инородная пища становится сродни инородному объекту в сущности человека» (Borris, 1984, S. 320). Возникает угроза ассимиляции, слияния с дурным объектом, которая рождается из представления о том, что в процессе пищеварения пища неизбежно инфильтрирует тело и овладеет им. Собственное тело таким образом (и это то, от чего анорексичка бежит как черт от ладана) может слиться с матерью, стать с ней единым целым. После поглощения пищи тело содержит в себе плохое, но еще не стало плохим (Selvini-Palazzoli, 1982, S. 108), но когда всплывает страх инфильтрации посредством пищеварения, материнская субстанция немедленно просится наружу, она должна быть исторгнута. Одна пациентка Вилленберга (Willenberg, 1986a, S. 33) представляла себе, что бы случилось, если бы ей что-то помешало вызвать рвоту: «Тогда я просто сойду с ума и сделаю с собой что-нибудь!» Возникает потребность исторгнуть негативный объект (раньше его персонифицировали в качестве дьявола, которого нужно исторгнуть), интенсивно вырвать, пока само тело не стало плохим. Одна из моих пациенток рассказала о своей панике, когда однажды она не смогла вызвать рвоту. Она просто не знала, чем еще себе помочь, и вызвала скорую (действительно как триангулирующую, отцовскую третью силу, способную освободить от матери). Другую пациентку по той же причине охватила паника, и она позвонила своей матери…

Кстати, я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Материнская субстанция может переживаться как отравляющая, вторгающаяся в жизнь молодого человека, не только в его тело, но и, например, в жилище (варенье собственного приготовления и кабачковый пудинг!) или, как в следующем примере, в компьютер.

Госпожа Мейер-Пирсанти — пациентка, которая постоянно успокаивала себя посредством булимического симптома — получила по электронной почте письмо от своей матери, испытала ужас в тот момент, когда поняла, кто отправитель, и тут же выключила компьютер. Она три дня не включала его, как будто он заразился вирусом, который все разрушил. Потом она завела отдельную папку, куда складировала непрочитанные сообщения от матери, где они хранились, словно нераспечатанные письма в ящике стола. Ей казалось, что так эти письма безобидны. Ее отчим (который в этот момент хочет расстаться с матерью) написал ей, что мать стала совершенно истеричной из-за того, что дочь ей не отвечает. Тогда она испытала чувство вины и все же открыла последнее письмо от матери, чтобы обнаружить в нем жестокие упреки в том, что дочь ей не пишет и сколько она там еще будет учиться, сколько матери еще за нее платить и когда она наконец вернется домой. Действительно — чистый яд. Она не могла удалить письмо из страха, что это разозлит мать, которая и так больше или меньше всегда на нее зла.

Большинство булимических пациенток страдают от мощного чувства вины, выполнив последовательность «обжорства и рвоты», во-первых, потому, что они снова стали слабыми и могут испытывать чувство бессильной зависимости от симптома. (Это можно найти у каждого наркомана: с одной стороны, чувство всемогущества от доминирования над материнским объектом в образе наркотика, с другой стороны — бессилие от самой зависимости.) Во-вторых, на подсознательном уровне возникает чувство вины за то, что они убивают материнский объект посредством рвоты. Одна пациентка, Мелани Хубер, в начале терапии не видела ничего зазорного в том, чтобы избавляться от тревожащего через булимическую последовательность, она не испытывала ни чувства вины, ни стыда. Ввиду прогресса в терапии у нее развилось чувство вины, и ей было неловко за свою слабость. Вот ее переживания в отношении симптоматики, которые она однажды записала по моей просьбе.

Рвота

Раньше:

• не реже одного раза в день;
• радость похода в магазин, эйфория возникала уже на стадии планирования;
• веселая еда, приятное чувство;
• не думала о потраченных впустую деньгах и времени, которое могла бы использовать лучше;
• чувство удовлетворения после, как под наркотиками;
• не было плохих чувств, когда я висела над унитазом, за исключением того, чтобы быть застуканной мамой или папой;
• уверена в себе, хорошо чувствовала себя на людях;
• ослепительно выглядела, светилась от счастья и гордости;
• гордость, потому что я могла быть худой, хотя ела.

Сегодня:

• я не планирую; день в основном начинается с намерения: «Сегодня я этого не делаю!»;
• уже в магазине я думаю: «Черт, ты этого совсем не хочешь!»;
• угрызения совести во время еды, скорее стыдно;
• сожаление о деньгах и впустую потраченном времени;
• отвращение, когда я вишу над унитазом, чувствую себя вялой и физически истощенной;
• после этого я недовольна, у меня истерика, я в депрессии;
• выгляжу совершенно измотанной, не могу быть среди людей;
• после этого всегда говорю себе: «Это был последний раз. Тебе это больше не понадобится. Это был последний раз!»

Можно сказать, что «раньше» было до терапии, а «сегодня» — это после двух лет комбинированной индивидуальной и групповой психотерапии. Заметнее всего изменение Супер-Эго и эго-идеала. Раньше это было рудиментарное Супер-Эго, на самом деле просто страх Супер-Эго «мамы и папы», едва запечатленный в психике. Сегодня: угрызения совести, а также постоянный диалог с новым, назойливым Супер-Эго. Эго-идеал раньше приносил радость и гордость за управляемость тела и пищи. Сегодня он порождает стыд, отвращение. Супер-Эго и эго-идеал, похоже, работают вместе, когда Мелани подавлена ??и «полностью истощена» после приступа обжорства и рвоты. Противопоставление, приведенное Мелани, также включает в себя восстановление стыда и отвращения в результате развития.

Симптом как образец пограничных отношений

Я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Один не слишком уже молодой человек выработал после девяти лет амбивалентных отношений представление о том, что ягодицы его девушки постоянно растут, становятся толще, это вызывало у него отвращение, и он избегал всяческого физического контакта с ней. Когда он наконец решился расстаться с ней и сообщил ей о своем решении, они оба расплакались, упали друг другу в объятия и впервые за долгие годы у них случился удовлетворяющий обоих секс, и он был крайне удивлен тем, что ее ягодицы на самом деле совершенно нормального размера…

«Булимия без булимии»

На самом деле «нормальный» цикл: покупка еды (которая тоже может поглощать много денег в длительной перспективе), готовка (в том случае если холодные равиоли не поедаются прямо из пакета), поглощение, рвота. Но есть и такое булимическое поведение, при котором этот цикл сокращается. У госпожи Мейер-Пирсанти была стадия, когда она покупала продукты, готовила себе, а потом сразу же выбрасывала еду в мусор, «без обходного пути сквозь тело», как она это описывала.

Юная пациентка рассказывает, что ей было очень плохо. Постоянные рецидивы, она почти не ест, ее рвет и ей даже приходится принимать слабительное. По вечерам она плачет в постели и не знает почему. В клинике она испытывала на себе давление, которое она ненавидела, но при этом хотя бы с едой дела шли получше. Она покупает еду, кладет ее в холодильник, потом испытывает страх перед приступом обжорства, выбрасывает еду в мусор, но потом нужно что-то положить в холодильник, и она снова идет в магазин, а потом снова выбрасывает еду. «Я боюсь упаковки мюсли, потому что могу съесть ее целиком». Я отвечаю, что это звучит, будто пачка мюсли может съест ее. «Да, что эта пачка возьмет надо мной власть», — отвечает она. Я думаю о сказке про переливающуюся через край кашу («Горшочек, не вари!»), которая распространяется чудовищным образом и не поддается контролю. Тогда она говорит, что горячая еда содержит больше калорий, т.е. она знает, что это неправда, но верит в это и не ест горячего. Горячее означает жизнь, холодное — смерть. Матери охотно готовят горячее, когда они хотят сделать ребенку что-то хорошее, они готовят и не ставят на стол ничего холодного. «Я и сегодня не могу отказаться, если мне предлагают горячее, но я потом все возвращаю назад», — говорит она, т.е. ее рвет. Она не может отказать матери, ведь мать желает ей только хорошего. Иначе мать будет переживать, что ее дочь опять ничего не ела. Она способна провести границу между собой и отцом: когда он приглашает ее на завтрак, она может отказать ему. Тогда отец идет завтракать с ее сестрой, без нее.

Тут речь идет не только о еде, выбраны могут быть и другие объекты, которые соответствуют амбивалентной материнской субстанции, необходимой и внушающей страх.

Хенрике Зассе, пациентка с тяжелым расстройством пищевого поведения (крайне недостаточная масса тела и почти ежедневные приступы обжорства с последующей рвотой) работает в клинике, она из кожи вон лезет, чтобы работать в ночную смену, чтобы не работать одной, а после них сразу идет в город, чтобы купить «штучки» (Teile — так на Рейне называют куски пирога), т.е. одежду, которая ей совсем не нужна. У нее 46 пар обуви, которую она почти никогда не надевает. То, что она покупает, поначалу кажется ей очень красивым, но уже на кассе она жалеет об этом, и одежда ей больше не нравится, но уже слишком поздно. После этого ее мучат угрызения совести. Ее успокаивает только одна мысль: «Ты работаешь так много, ты и так редко себе что-то позволяешь!» Ночные смены — это груз, она покупает себе одежду и обувь, чтобы освободиться от него, как ей кажется. Но при этом ей просто нужно меньше смен, т.е. ей нужно и то и другое: смены, чтобы не оставаться наедине с собой, и одежда (как пища), чтобы заполнить пустоту.

Пища, мать, тело

То, как пища, мать и собственное тело сближаются в фантазии, они совпадают и могут друг друга замещать, демонстрирует следующий пример.

Госпожа Мейер-Пирсанти рассказывает, что когда она остается одна, она почти не ест (одно яблоко и одну булочку, слегка смазанную маслом, в день). Когда она проводит время со своим партнером, она, похоже, питается нормально. На выходных она испекла пирог, а ее молодой человек пригласил знакомую в гости. Пирог вышел не очень, не получился пышным, идеальным. Тогда она потеряла контроль над собой и раскрошила пирог кухонным ножом. Потом она до крови расцарапала себе ноги, бедра и низ живота. В группе, где она об этом рассказывает, она сама проводит параллель с матерью, которая била ее «до крови», когда та допускала ошибку (была «неидеальной»). Настоящий тоталитарный режим. Пирог стал ошибкой: пища (пирог), тело, мать и ребенок слились воедино. Ее партнер оказался беспомощным и заставил ее обратиться в клинику. Госпожа Мейер-Пирсанти оставила сообщение на моем автоответчике: «Я ложусь в больницу на три месяца, потом дам о себе знать». Она действительно дала о себе знать, но прервала терапию с ненавистью в материнском переносе, поскольку нашла себе новую хорошую мать. Она засыпала меня многочисленными жесткими упреками о том, как я все неправильно понял и неправильно делал, и я смог только ответить: «Хорошо, что вы смогли сказать мне это лично...» Не слишком удачный исход терапии.

Часто приступы обжорства и рвоты возникают в связи с предстоящими или прошедшими сессиями. Одна из моих первых пациенток с булимией, примерно 30 лет назад, была нетипичным образом девушкой около 30, которая страдала от ювенильного диабета. В таких случаях расстройство пищевого поведения очень сказывается на сахаре в крови, который естественным образом сложно поддерживать на постоянном уровне и контролировать в «последовательности гиперфагии-рвоты» (Willenberg, 1989).

На первом диагностическом интервью пациентка была в состоянии, что называется, раскрыться, и мне показалось, что мне удалось наладить контакт с травмированным ребенком в ней. Мои слова вызвали положительный резонанс, и она отвечала так, что я опять же чувствовал себя верно понятым. Слезы пациентки можно было понимать как слезы траура по детству, которое было омрачено плохими отношениями в семье. Мы договорились о втором интервью, пациентка пришла, но была очень спокойна и сдержанна, практически холодна. Она сказала, что сразу после первой сессии пошла в кафе «Маусхаген» напротив, заказала два куска торта со сливками и проглотила их. Дома ее вырвало, и после этого у нее было много проблем с сахаром в крови. Она хотела сказать мне, что больше не придет и пришла на второе интервью только из чувства долга.

В группе госпожи Зассе одного алкоголизированного пациента отправили обратно домой. Это очень впечатлило госпожу Зассе, она все свалила на себя и испытала чувство вины, поскольку перед терапией у нее часто случались приступы переедания. То же было и за день до этого, перед групповой сессией. В тот день она уже предполагала, что с ней случится перед индивидуальной сессией: она съела булочку, желание вырвать было почти непреодолимым, это была настоящая борьба, которую она «проиграла в районе полудня»… т.е. ее все же вырвало. Незадолго до сессии она съела еще булочку и, к счастью, оставила ее при себе.

Понятно, что в ходе переноса в течение короткого или долгого времени терапия, или терапевт, или определенная сессия переживаются как угрожающие, поглощающие, вторгающиеся. Булимический цикл перед сессией магическим образом держит образ матери «в узде», рвота после сессии призвана исторгнуть «пищу терапии», даже если она была «хорошей», как у пациентки с диабетом, поскольку «хороший» значит приглашение или требование освободиться от плохой матери, что в силу амбивалентного отношения к объекту кажется опасным. Эта динамика соответствует терапевтической реакции (ср.: Hirsch, 2001), отвечающей усилением симптоматики на «хорошую» сессию, чтобы не слишком удаляться от материнского объекта.

Annotation

The article presents a psychoanalytic understanding of the bulimic cycle as a reflection of the dynamics of relationships with the internal object which is characteristic of borderline personality disorder.

Keywords:bulimia, anorexia nervosa, body, mother, object.

Литература: 

1. Borris H. The problem of anorexia nervosa // International Journal of Psychoanalysis, №65, P.315-322, 1984.
2. Hirsch M. Negative theraptische Reaktion aherapien nicht helfen – Zur Psychodynamik der «negative therapeutischen Reaktion». Stutgart: Pfeiffer-Klett-Cotta, 2001.
3. Selvini-Palazzoli M. Magersucht. Stutgart: Klett, 1982.
4. Willenberg H. Die Polaritat von Selbsterhaltung und Desruktion. Das Symptom des willkurlichen Erbrechens unter dem Aspekt des Todestriebes // Forum Psychoanal. №2. S. 28-43.  1986a
5. Willenber H. «Mit Leib und Seel; und Mund und Handen». Der Umgang mit der Nahrung, dem Korper ind seinen Funktionen bie Patienten mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa // M. Hirsch (Hrsg.) Der eigene Korper als Objekt. Zur Psychdynamik selbstdestruktiven Koperagierens. Berlin-Heidelberg: Springer; Neuaufl. Gieben: Psychsozial-Verlag, 1989.